老年病泛指人在老年階段所患的與衰老有關，并且有自身特點的疾病。隨著我國人口老齡化問題的日趨嚴重，臨床診治老年病患的壓力亦將增大。李怡教授系北京醫院中醫科主任醫師，在30年的臨證過程中積累了比較豐富的老年病診治經驗，其臨證思路和處方用藥主要體現在:注重老年人的生理、病理、心理特點，倡導老年病證多元化的綜合調治，講究以虛為本、重脾顧胃，攻補兼施、藥性平和，衷中參西、暢情達志。

　　關鍵詞 : 老年病;名醫經驗;李怡;

　　Abstract：　Geriatrics is refers to the people in old age associated with aging,and have their own characteristics. Along with our aging problem is increasingly aggravating,clinical diagnosis and treatment of elderly patients stress will also increase. Professor Li Yi,chief physician of Beijing hospital has accumulated rich experience of diagnosis and treatment of geriatrics diseases in 30 years. Professor Li Yi treating senile diseases: pay attention to the physiology and pathology and psychological characteristics of old people,advocating diversified comprehensive treatment,tonification and purgation in combination,attaches great importance to the spleen and stomach,attaches great importance to the emotional.

　　Keyword：　Geriatrics; Experiences of Famous Physicians; Li Yi;

　　李怡教授系北京醫院中醫科主任醫師、國家老年病臨床重點專科學科帶頭人、北京中醫藥學會老年病專業委員會主任委員，行醫30年，學驗俱豐，對老年常見病、多發病有著較好的臨床療效。筆者有幸侍診李怡教授，現擇其老年病醫案，分析其治驗如下，以饗讀者。

　　1 、肺癌術后咳嗽

　　牛某，男，74歲，退休干部，初診日期2014年9月22日。主訴:咳嗽20余日，痰白質黏，晝重夜輕。現病史:8月初常規體檢發現右肺下葉占位病變，術后病理診斷鱗癌，未行放化療，術后咳嗽頻發伴心煩易急、脘腹脹滿、食欲欠佳、大便略干，舌淡紅苔黃白少津，脈細滑。既往史:高血壓病，心律失常。西醫診斷:右肺下葉鱗癌術后;中醫診斷:咳嗽(肝胃不和、肺陰不足)。治則:虛實兼顧、肺肝胃同調。治法:養陰宣肺、疏肝和胃。方藥:南北沙參各10 g，麥冬10 g，炒枳殼10 g，柴胡10 g，石斛15 g，炒三仙30 g，蘆根15 g，太子參15 g，蟬衣5 g，炙麻黃5 g。7劑，水煎服，日1劑。

　　2014年9月29日二診:上方后癥狀改善不顯，細問術前食后脘腹脹滿已久，大便量少味臭，舌淡紅苔黃白，脈弦細。治以健脾理氣、清泄肺胃之法，擬方:陳皮10 g，茯苓15 g，生白術30 g，熟大黃5 g，蘆根15 g，魚腥草30 g，杏仁10 g，太子參15 g，炒三仙30 g，南沙參15 g，炙麻黃5 g，蟬蛻5 g，炒枳殼15 g。14劑，水煎服，日1劑。

　　2014年10月13日三診:咳嗽已除，脘腹脹滿、納差改善，便暢日1行，情緒改善，唯動則氣短，時有胸悶，腰背部時伴刺痛感，舌下絡脈迂曲，舌淡略暗苔白黃中厚，脈細滑。繼以理氣健脾和胃法治之，處方:生白術60 g，炒枳殼20 g，炒三仙30 g，茯苓15，豬苓15，太子參30 g，地龍10 g，黃芩10 g，砂仁5 g。14劑，并囑其調整心態，合理飲食，適當運動，定期復查。

　　按語:患者年逾古稀，加之肺癌術后，正氣受損，肺失宣降，脾胃不和，情志不暢，故見乏力氣短、咳嗽、脘腹脹滿等多臟腑同時受累之癥，屬因虛致實，虛實夾雜之證，治當虛實兼顧、攻補兼施。處方麻黃、杏仁宣降肺氣止咳，生白術、炒枳殼、炒三仙健脾理氣和胃，又太子參、南沙參益氣養陰扶正，魚腥草、蘆根、熟大黃清化痰熱，上排下達祛邪外出，二診見功;三診患者肺胃升降功能恢復，正虛之證顯現，故以扶正之藥善后，本案效在先攻其實，再顧其虛。

　　2、 胸痹

　　劉某，男，78歲，退伍軍人，初診日期:2013年10月25日。主訴:陣發胸悶2年余。現病史:2年前突發心肌梗死，于附近醫院行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后植入支架兩枚，并以常規西藥控制。時感胸悶、神疲乏力、惡風寒，睡眠不佳、食欲差，大便黏膩不爽，面色晦暗，體型偏胖，舌暗苔白厚膩，舌下絡脈紫暗，脈弦細滑。既往史:冠心病、高血壓病、糖尿病、有煙酒嗜好。西醫診斷:冠心病;中醫診斷:胸痹(痰濕內停、氣滯血瘀)。治則:擬從痰濕瘀熱互結、氣機升降失司治療。治法:清化痰濕、理氣化瘀。方藥:溫膽湯加減，處方:陳皮10 g，清半夏10 g，茯神15 g，荷葉5 g，竹茹10 g，枳殼10 g，丹參30 g，川芎10 g，夜交藤15 g，生山楂10 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

　　2013年11月11日二診:諸癥有所緩解，但時有反復，舌脈同前，仍以上法，調整方藥如下:蒼術10 g，香附15 g，陳皮10 g，竹茹10 g，枳殼10 g，荷葉5 g，茯神30 g，清半夏10 g，夜交藤30 g，川芎10 g，晚蠶砂(包) 15 g，胡黃連10 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

　　2013年11月18日三診:諸癥好轉明顯，覺神清氣爽，體力有增，惡寒已除，唯睡眠雖有改善但仍不佳，舌淡苔白不厚略膩，脈弦滑。實為濕熱漸化之相，效不更法，擬上方以合歡皮15 g更換夜交藤30 g。7劑，水煎服，每日1劑。

　　2013年11月25日四診:諸癥消失，大便如常，舌淡紅苔薄白微黃稍膩，舌下絡脈淺紫，脈弦滑。繼以上方去晚蠶砂、胡黃連，7劑，水煎服，日半劑以鞏固療效。并囑其逐漸戒斷煙草，適量小酌，清淡飲食，量力運動。

　　按語:患者老年男性，體型偏胖。王永炎院士等在《臨床中醫內科學》中指出“中年以后，人體由盛轉衰，火不生土，脾失健運，濕濁內聚，痰瘀漸生”是肥胖的重要原因。痰之為病，《類證治裁·痰飲》所云:“隨氣升降，遍身皆到，在肺為咳，在胃為嘔，在心則悸，在頭則眩，在背則冷，在胸則痞，在脅則脹，在腸則瀉，在經絡則腫，在四肢為痹，變幻百端，昔人所謂怪證多屬痰。”瘀之為病，《血證論》有云:“瘀血攻心，心痛頭暈，神氣昏迷，不省人事;瘀血乘肺，咳逆喘促，口目黑色;瘀血在中焦則腹痛脅痛;瘀血在經絡臟腑之間則結為癥瘕;瘀血在里則口渴;瘀血在腠理則營衛不和，發為惡寒。”患者胸痹、肥胖、身倦乏力、惡寒、眠差、面色晦暗等皆由痰瘀所致，立清化痰濕、理氣化瘀之法，切中病機。陳皮、清半夏、茯苓、竹茹除痰祛濕，丹參、川芎、生山楂活血化瘀，荷葉、枳殼調暢氣機，夜交藤化瘀安神、茯神健脾安眠為輔，酌加晚蠶砂、胡黃連增強清化濕熱之力，但二者久服礙胃，加之患者高齡，中病即止。本案痰瘀共治、濕熱同調，臨床并不少見。

　　3 、高齡盜汗

　　文某，男，89歲，初診日期:2014年2月28日。主訴:盜汗月余。現病史:月余前因前列腺癌在我院泌尿外科行根治術治療，術后即發盜汗，時輕時重，腰腹部熱，影響睡眠而來門診就治。舌淡暗，苔白中略厚，脈沉細弦。既往史:高血壓病、冠心病等。西醫診斷:前列腺癌術后、焦慮抑郁狀態待查，中醫診斷:盜汗(陰虛內熱)。治則:擬從陰虛邪伏治療。方藥:青蒿10 g，炙鱉甲(先煎) 30 g，生地15 g，鹽炒知母10 g，牡丹皮10 g，桑葉15 g，地骨皮10 g，川牛膝10 g。7劑，水煎服，日1劑。

　　2014年3月7日二診:盜汗十去八九，舌淡暗苔白，脈弦細。效不更法，繼以上方加生百合15 g,7劑水煎服善后，并囑其放松心態，切莫動怒。

　　按語:青蒿鱉甲湯出自《溫病條辨》，該病例雖不屬溫病范疇，然其證機要點卻有相似之處。患者年事已高，陰液本虛，加之外科手術亦可攜外邪入里伏于陰分，故陽氣入陰則助長邪熱，陽加于陰謂之汗，而發身熱、盜汗。方中鱉甲咸寒，直入陰分，滋陰退熱;青蒿苦辛而寒，其氣芳香，清熱透絡，引邪外出。兩藥相配，滋陰清熱，內清外透，共為君藥。即如清·吳瑭自釋:“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入陰分，有鱉甲領之入也;鱉甲不能獨出陽分，有青蒿領之出也”;生地甘寒，滋陰涼血;知母苦寒質潤，滋陰降火，共助鱉甲以養陰退虛熱，為臣藥。丹皮、地骨皮，泄血中伏火，為佐藥。桑葉《本經》云:“可止汗”，亦為京城四小名醫魏龍驤老先生經驗心得，諸藥合用，共奏養陰透熱之功。

　　4 、便秘

　　李某，男，85歲，初診日期:2015年4月8日。主訴:排便困難1年。現病史:近1年來如廁時間逐漸延長，排便無力，大便性狀細而不干，伴身倦乏力，食后腹脹，體型微胖，每日因便不暢而煩惱。舌淡暗邊剝體胖苔白略厚，脈沉弦。曾用西藥杜密克、雙歧桿菌等療效不著。既往史:糖尿病、高血壓病、腰椎間盤突出癥、前列腺增生癥等。西醫診斷:消化不良、腸道菌群失調;中醫診斷:便秘(脾虛痰瘀)。治則:擬從脾虛氣滯，痰瘀互結治療。治法:健脾益氣、祛瘀消痰導滯。方藥:枳術丸加味，處方:生白術60 g，炒枳實20 g，荷葉6 g，萊菔子10 g，炒神曲15 g，酒大黃6 g。7劑，水煎服，每日1劑。

　　2015年4月17日二診:大便較前明顯順暢，心情好轉，余癥改善，舌淡暗苔白略膩，脈弦細。考慮年邁腎氣不足、血瘀日久，上方加肉蓯蓉30 g，桃仁10 g,7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，并囑其盡量固定每日排便時間，不要盲目強調血糖達標而過分節食。

　　2015年4月24日三診:大便日1行且順暢，精力體力有增，舌淡暗苔薄白，脈弦細。守原方，7劑水煎服，日半劑，并囑其調整飲食結構，適當增強運動。

　　2015年5月1日四診:排便基本正常，告知湯藥可隔日服用并逐漸停藥。

　　按語:《本草通玄》:“白術，補脾胃之藥，更無出其右者……土旺則能勝濕，故患痰飲者，腫滿者，濕痹者，皆賴之也。土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善降，而糟粕下輸”，生白術一專多能，實乃脾虛痰瘀便秘的要藥。《藥品化義》:“枳實專泄胃實，開導堅結，故主中脘以治血分，療臍腹間實滿，消痰癖，祛停水，逐宿食，破結胸，通便閉，非此不能也”。大黃《本經》記載:“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”，大黃酒制，祛瘀之力更強。荷葉，味苦、澀，性平，健脾升陽，此處有欲降先升之妙及調和諸藥之功，《本草綱目》謂其:“生發元氣，裨助脾胃”。諸藥合用，切中脾虛氣滯、痰瘀互結證機。

　　5、 討論

　　惡性腫瘤是老年人的常見病，病情允許的情況下，手術仍為首選治療手段，但多易出現術后并發、后遺癥狀，案1和案3分別為老年肺癌術后咳嗽、老年前列腺癌術后盜汗。李怡教授認為老年惡性腫瘤術后患者應以虛為本、邪實為標，主張補虛為主、祛邪為輔，案1治以補氣養陰兼以理氣清熱，案3以養陰為主。冠心病相當于中醫胸痹心痛范疇，其發病跟年齡呈正相關，李怡教授認為老年冠心病的主要病機為不通則痛，治療應以祛邪為主，故案2治以化痰活血，但臨床中不榮則痛亦屬常見，關鍵仍在于四診和參、辨證論治。老年人功能性便秘為臨床常見病，給患者生活帶來很大痛苦，李怡教授多從脾虛痰瘀入手調治，案4治以健脾化痰祛瘀。

　　以上老年病案有一個共性，患者往往已諸病纏身、多病共存，這也是當前老年病的突出問題，即老年多系統病癥共患。多系統疾病出現于同一個體，常常一人兼有多種、甚至十數種疾病，這些疾病常相互獨立又相互影響，從而使病情變得復雜[1]。多系統病癥同時并見，導致臨床證候虛實兼有、變化多端，這就需要對其綜合論治，結合老年人的病生理、心理特點、飲食習慣等方面，在中醫理論指導下，制定相應的綜合調治方案。因此李怡教授提出了老年多系統病癥中醫綜合論治的觀點[2]，在上述病例治療過程中，對患者進行情緒安撫、健康宣教，用藥顧護脾胃、中病即止，衷中參西、以人為本，無疑不是綜合論治的體現;李怡教授近年又強調對老年衰弱的整體評估，制定了《中西醫結合老年衰弱評估量表》[3]，驗之臨床切合實際[4]。

　　參考文獻

　　[1]劉海燕，朱博鈺.周仲瑛教授心胃同治法治療老年病經驗[J] .中國中醫藥現代遠程教育, 2017,15(13):69-71.

　　[2]李怡，寶.老年多系統病癥中醫綜臺論治的思考[J] .中華中醫藥雜志, 2013,28(9):2551-2554.

　　[3]喬琳琳，閆小光,黃飛,等，《中西醫結合老年衰弱評估量表》的臨床應用[J] .北京中醫藥, 2018,37(3):206-208.

　　[4]范婷，楊曉暉,喬琳琳,等.171例老年糖尿病患者中醫證候特征與衰弱程度相關性的探討[J] .世界中西醫結合雜志, 2020,5(2):322-329.