全國地方病病情距消除目標(biāo)尚遠(yuǎn)，有的地方病雖已達(dá)到基本控制的目標(biāo)，但仍有可持續(xù)性消除的問題。因此，明確病情，制訂有效的防治策略，并付諸實(shí)施，這對于2010年的地方病防治目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)是非常重要的。《中華地方病學(xué)雜志》主要報(bào)道范圍是發(fā)生在中國對人類危害特別嚴(yán)重的地球化學(xué)性疾病(克山病、大骨節(jié)病、碘缺乏病、地方性氟中毒、地方性砷中毒)和地方性自然疫原性疾病(鼠疫、布魯氏菌病、流行性出血熱、寄生蟲等)，該刊既報(bào)道地方病的防治經(jīng)驗(yàn)，也刊登有關(guān)病因、發(fā)病機(jī)制的理論研究進(jìn)展。

　　地方病指局限在某些地域發(fā)生的疾病，我國內(nèi)陸有數(shù)十種[1]。本文僅對碘缺乏病、大骨節(jié)病、地方性氟中毒、地方性砷中毒和克山病的防治策略進(jìn)行研討。依據(jù)目前全國這幾種地方病病情的狀況，按照《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展決定》對地方病防治的要求，提出下一個(gè)世紀(jì)初葉的防治目標(biāo)、防治策略，供衛(wèi)生決策部門和同仁們參考。

　　1　全國地方病病情狀況

　　1.1　碘缺乏病[2]　從1995、1997、1999年全國性的碘缺乏病監(jiān)測結(jié)果分析對比，發(fā)現(xiàn)8～10歲兒童尿碘中位數(shù)<100 μg/L的省份數(shù)，由1995年的5個(gè)下降到1999年的1個(gè);8～10歲兒童甲狀腺腫大率，若以觸診法評價(jià)，則由1995年的20.4%下降到1999年的8.8%。根據(jù)國家衛(wèi)生部下發(fā)的衛(wèi)疾控發(fā)[1999]第58號文件規(guī)定，實(shí)現(xiàn)消除碘缺乏病階段目標(biāo)時(shí)要求兒童甲狀腺腫大率小于10%，基本實(shí)現(xiàn)消除碘缺乏病階段目標(biāo)時(shí)要求兒童甲狀腺腫大率小于20%。1999年監(jiān)測的結(jié)果表明，兒童甲腫率無論觸診法還是B超法，重慶、貴州、新疆3個(gè)省份兒童甲腫率都在20%以上，西藏僅采用了觸診法，兒童甲腫率也超過20%以上，這4個(gè)省份屬于未達(dá)到消除標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū);利用觸診法監(jiān)測兒童甲腫率發(fā)現(xiàn)的基本達(dá)到實(shí)現(xiàn)消除碘缺乏病標(biāo)準(zhǔn)的省份有：四川、山東、甘肅、海南、陜西、北京、湖北、遼寧、云南;利用B超法發(fā)現(xiàn)基本達(dá)到實(shí)現(xiàn)消除碘缺乏病標(biāo)準(zhǔn)的省份有：四川、甘肅、陜西、云南、安徽、廣西、黑龍江、江蘇;達(dá)到實(shí)現(xiàn)消除碘缺乏病標(biāo)準(zhǔn)的省份僅有18個(gè)。

　　1.2　大骨節(jié)病　大骨節(jié)病分布在從川藏到東北的斜長地帶，覆蓋的病區(qū)從西藏到黑龍江的14個(gè)省市區(qū)域內(nèi)，病區(qū)人口約3 000萬,現(xiàn)患200多萬。全國大骨節(jié)病病情監(jiān)測始于1990年，迄今已滿10年，結(jié)合1998年青海考察和1999年西藏考察，可將全國大骨節(jié)病病情分為3類：一是病情穩(wěn)定下降地區(qū)，如黑龍江、吉林、遼寧、山西、河北、河南、山東、四川等省;二為病情比較明顯下降，但有所波動(dòng)的病區(qū)，如陜西、內(nèi)蒙古等省的部分地區(qū);三是為病情嚴(yán)重而活躍的病區(qū)，如西藏、青海等省和陜西、內(nèi)蒙的一部分地區(qū)。據(jù)1999年全國病情監(jiān)測數(shù)據(jù)反映，仍有7個(gè)監(jiān)測點(diǎn)的X線檢出率大于10%，分別是青海興海(48.78%)、青海貴德(22.55%)、陜西馬家兔(22.5%)、陜西莽坑(15.87%)、陜西麟游(11.27%)、四川漢源(12.04%)和內(nèi)蒙古烏審旗(16.36%)，其中青海興海的病情有較大的回升，最重病村的X線檢出率高達(dá)62.3%，并有9例三聯(lián)癥發(fā)現(xiàn)[3]。西藏從未列入全國大骨節(jié)病監(jiān)測點(diǎn)的范圍，于1999年6月，中國地方病防治研究中心大骨節(jié)病所受衛(wèi)生部疾控司委派，對西藏的昌都、林芝、拉薩、日喀則4個(gè)地區(qū)，進(jìn)行了大骨節(jié)病的病情考察，發(fā)現(xiàn)西藏地區(qū)大骨節(jié)病病情嚴(yán)重程度堪列全國之冠，病區(qū)分布廣泛，病情非常嚴(yán)重，尤其是昌都地區(qū)，病情異常活躍，X線檢出率為46.70%～84.4%，小年齡段亦有發(fā)病(2～7歲)，而且當(dāng)?shù)夭∏閺?fù)雜，相當(dāng)多的人合并有其它地方病，諸如碘缺乏病、飲茶型氟中毒、布氏菌病等[4]。上述結(jié)果表明，目前大骨節(jié)病作為典型地方病，病區(qū)分布范圍較大，主要集中在我國的西部，病情亦非常嚴(yán)重。

　　1.3　地方性氟中毒[5]　在我國內(nèi)陸除上海市外，各省、市、自治區(qū)均有病區(qū)。1997年統(tǒng)計(jì)資料表明，全國有飲水型和燃煤型病區(qū)縣1 280個(gè)，占全國總縣數(shù)的45.45%;有病區(qū)村屯149 541個(gè)，病區(qū)村人口1.09億;氟斑牙患者4 570.13萬人，氟骨癥患者271.62萬人。

　　迄今，全國地氟病重點(diǎn)監(jiān)測已經(jīng)9個(gè)年頭了。從1996、1997年的監(jiān)測結(jié)果來看，兒童氟斑牙平均患病率為47%多，其中患病率30%以下的，占22%多[6]。在8個(gè)燃煤污染型監(jiān)測縣中，人群氟斑牙平均患病率為59.22%，其中患病率在30%以下的僅占9%[7]。可見，7年來全國氟病監(jiān)測點(diǎn)的病情仍然未被控制。燃煤污染型氟中毒全國氟病監(jiān)測點(diǎn)的中、重病區(qū)主要集中在貴州、四川、云南3個(gè)省交界處，還有陜西紫陽、重慶黔江和湖北的建始，這些病區(qū)的人群氟斑牙檢出率均在50%以上，有的高達(dá)近90%，氟斑牙指數(shù)在0.96～2.94之間。飲水型氟中毒全國監(jiān)測點(diǎn)的中、重病區(qū)主要有黑龍江安達(dá)、肇東;吉林乾安;遼寧凌海;內(nèi)蒙古土默特;山西臨猗;寧夏鹽池;新疆阿克蘇;河南魯山;山東梁山;安徽陽山;江蘇東凌、銅山;廣東豐順，這些病區(qū)人群的氟斑牙檢出率均在50%以上，有的高達(dá)95%，氟斑牙指數(shù)在1.11～3.31之間。上述數(shù)據(jù)充分表明，地方性氟中毒的病區(qū)非常廣泛，病情嚴(yán)重。

　　從80年代初在四川阿壩壤塘藏族居住區(qū)發(fā)現(xiàn)飲茶型氟中毒以來，許多飲茶型氟中毒病區(qū)被相繼發(fā)現(xiàn)報(bào)道，主要集中在有飲磚茶習(xí)慣的少數(shù)民族地區(qū)，如四川的阿壩、甘孜以及西藏、甘肅、青海、新疆和內(nèi)蒙古等部分地區(qū)。發(fā)病的少數(shù)民族有藏族、哈薩克族、裕固族、回族、維吾爾族和蒙古族等，其人群氟斑牙檢出率大部分在50%以上，有的甚至高達(dá)90%多，氟斑牙指數(shù)大部分大于1，有的高達(dá)3以上，屬于中、重病區(qū)[8]。中國地方病防治研究中心氟病所受衛(wèi)生部疾控司地寄處委派，組織國內(nèi)有關(guān)專家，分別選取南、北方各1個(gè)典型病區(qū)，即四川的阿壩縣和內(nèi)蒙古的陳巴爾虎旗，于1999年5～7月份進(jìn)行了飲茶型氟中毒的流行病學(xué)現(xiàn)況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)藏族地區(qū)病情較蒙古族地區(qū)病情重[9]。

　　1.4　地方性砷中毒[10]　地方性砷中毒是我國80年代新發(fā)現(xiàn)的一種嚴(yán)重危害人體健康的地方病。1992年才正式納入地方病管理，1993年開展了全國性的地方性砷中毒普查，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有地方性砷中毒病區(qū)的省份有：新疆、內(nèi)蒙古、山西、寧夏、吉林、臺灣、貴州。其中貴州為燃煤污染型砷中毒，其余為飲水型砷中毒。

　　1.4.1　全國飲水型病區(qū)平均患病率(檢出率)約為30%。據(jù)1997年統(tǒng)計(jì)，我國內(nèi)陸飲水型病區(qū)現(xiàn)有地方性砷中毒病人約7 879人。砷中毒所致皮膚癌的患病率約為病人的5%，估計(jì)現(xiàn)有砷致皮膚癌病人約400人。

　　1.4.2　燃煤污染型砷中毒是我國特有的一種類型的砷中毒。在貴州省現(xiàn)已查明的病區(qū)有興仁、興義、安龍、開陽、織金等縣(市)，病區(qū)人口約227萬人。我國南方敞燒煤，用煤烘烤糧食的地區(qū)甚多，有些地區(qū)與貴州相似，但由于缺乏調(diào)查，這些省區(qū)未見報(bào)道。燃煤污染型砷病區(qū)平均砷中毒檢出率約為40%。據(jù)1997年統(tǒng)計(jì)，貴州省約有病人2 700人，砷皮膚癌病人約135人。

　　1.5　克山病[11]　克山病發(fā)生在我國由東北到西南的一條過渡帶上，病區(qū)分布在16個(gè)省(區(qū))，327個(gè)縣(市)，病區(qū)人口1.24億，現(xiàn)患5萬多人。90年代以來，大多數(shù)北方病區(qū)無急型、亞急型克山病發(fā)生，克山病病情已降到歷史最低水平。近10年的克山病監(jiān)測，全國克山病病情無顯著波動(dòng)，發(fā)病率基本控制在1.0/10萬以下。但亦發(fā)現(xiàn)云南省成人擴(kuò)張型心肌病明顯增多，后經(jīng)專家組織會診，一致認(rèn)為在克山病病區(qū)內(nèi)發(fā)生的成人擴(kuò)張型心肌病，絕大部分是慢型克山病，在其它病區(qū)也有類似情況。近3年監(jiān)測還發(fā)現(xiàn)，四川省連續(xù)3年有亞急型克山病發(fā)生，1998年度，監(jiān)測點(diǎn)檢出8例新發(fā)亞急型克山病病人。西藏的病情不完全清楚。在衛(wèi)生部疾控司支持下，中國地方病防治研究中心克山病所，于1999年6月份對西藏的昌都、林芝、拉薩、日喀則4個(gè)地區(qū)進(jìn)行了克山病病情考察，發(fā)現(xiàn)了可疑的潛在型及慢型克山病病人，其檢出率分別為1.98%、0.19%，但需進(jìn)一步確認(rèn)。

　　綜上所述，全國地方病病情狀況有如下特點(diǎn)：①4種地方病雖有不同程度的下降，但病情距消除的目標(biāo)還相差甚遠(yuǎn);②其中地氟病的病情最為嚴(yán)重，病區(qū)分布廣泛，防治措施落實(shí)的病區(qū)，僅占飲水型病區(qū)的總數(shù)35%左右，占燃煤污染型病區(qū)總數(shù)的25%左右，防治任務(wù)非常艱巨;③4種地方病的重病區(qū)，均集中在老、少、邊、窮地區(qū)，絕大部分集中在我國的西部。目前，西藏有我國最嚴(yán)重病情的碘缺乏病病區(qū)、大骨節(jié)病病區(qū)和飲茶型氟中毒病區(qū)。國家應(yīng)該加大對西藏地方病的防治力度。

　　2　防治目標(biāo)

　　根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中的衛(wèi)生工作的奮斗目標(biāo)，即到2010年，在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)，應(yīng)完全消除地方病的中重病區(qū)及大部分輕病區(qū);在欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，應(yīng)完全消除地方病的重病區(qū)及大部分中病區(qū)。上述地方病的具體防治目標(biāo)是：

　　2.1　碘缺乏病　在全國初步建立較完善的可持續(xù)消除碘缺乏病工作機(jī)制,實(shí)現(xiàn)碘缺乏病可持續(xù)性消除。合格碘鹽(居民戶鹽碘中位數(shù)水平控制在15～20 mg/kg，變異系數(shù)控制在20%以內(nèi))食用率在95%以上。

　　2.2　大骨節(jié)病　要在全國基本控制大骨節(jié)病的活躍病區(qū)，使兒童大骨節(jié)病X線檢出率小于10%。

　　2.3　地方性氟中毒　在飲水型病區(qū)要有20個(gè)省、市、自治區(qū)完成改水降氟任務(wù)達(dá)到70%以上，全國平均完成改水任務(wù)達(dá)到60%，其中，中、重病區(qū)完成改水任務(wù)達(dá)75%以上。在燃煤污染型病區(qū)完成改灶任務(wù)達(dá)50%以上，中、重病區(qū)要完成70%以上的改灶任務(wù)。在飲茶型氟中毒病區(qū)，全民飲用低氟磚茶,控制或降低飲茶型氟中毒的病情。

　　2.4　地方性砷中毒　在飲水型病區(qū)完成全部的改水降砷或除砷的任務(wù)，將水砷含量降至0.05mg/L以下;在燃煤污染型病區(qū)基本完成改灶任務(wù)。

　　2.5　克山病　在目前全國病區(qū)已連續(xù)多年無急型克山病發(fā)生的基礎(chǔ)上，將基本控制南方病區(qū)亞急型克山病的發(fā)生。

　　3　防治策略

　　3.1　有效的防治措施

　　3.1.1　碘缺乏病　在達(dá)到消除碘缺乏病的階段目標(biāo)基礎(chǔ)上，應(yīng)制訂全國未來可持續(xù)消除碘缺乏病的策略。其核心內(nèi)容，居民能夠隨時(shí)買到合格碘鹽[13]。

　　3.1.2　大骨節(jié)病　大骨節(jié)病防治的重點(diǎn)地區(qū)，應(yīng)是中國的西部，主要涉及西藏、青海、陜西和內(nèi)蒙古病區(qū)。在病區(qū)中凡允許水稻生長的地方，應(yīng)改旱田為水田，改主食面粉或玉米為大米;交通方便或靠近城鎮(zhèn)的病區(qū)，可改種蔬菜或其它經(jīng)濟(jì)作物，由市場購入食糧;邊遠(yuǎn)山區(qū)可退耕還林或退耕還牧;在不具備上列條件的地方，應(yīng)推廣科學(xué)種糧，干燥儲藏，降低食糧污染程度，把T-2毒素含量減少到100 ng/g以下，或至少到300 ng/g以下[14]。

　　3.1.3　地方性氟中毒　飲水型病區(qū)的預(yù)防主要是改水降氟，在無低氟水源的情況下，進(jìn)行物理或化學(xué)方法降氟。燃煤污染型病區(qū)的預(yù)防，以改爐改灶為主。同時(shí)配合其它預(yù)防措施，如改變主要食物玉米和辣椒的干燥方式，自然晾曬或烤煙房烘干，避免氟污染;改變主食成份，以大米代替玉米;推廣玉米地膜育秧，提早成熟，避免在爐子上熏烤干燥。飲茶型地方性氟中毒的防治，首先是制定磚茶氟含量標(biāo)準(zhǔn)，限制生產(chǎn)和銷售高氟茶葉，改變生活習(xí)慣，少飲含氟量高的磚茶[15]。

　　3.1.4　地方性砷中毒　在飲水型病區(qū)，對于有條件的地區(qū)應(yīng)打建低砷水源，統(tǒng)一供居民低砷水;無低砷水源地區(qū)可用家庭除砷罐除砷;如果水砷含量很高，又無低砷水源，可動(dòng)員居民搬遷，脫離高砷環(huán)境。在燃煤污染型病區(qū)，應(yīng)讓群眾改燒低砷煤，并封閉高砷煤窯;改爐、改灶，封閉燃煤等。

　　3.1.5　克山病　克山病的病因雖不清楚，但已往防治經(jīng)驗(yàn)是形成克山病防治措施的依據(jù)。預(yù)防克山病，應(yīng)采取膳食平衡(食用大豆)、補(bǔ)硒的方法，減輕致病因子對心肌細(xì)胞的損害[11]。

　　3.2　防治措施實(shí)施的必要條件

　　3.2.1　加強(qiáng)黨和政府對地方病防治工作的領(lǐng)導(dǎo)　地方病的防治工作是一項(xiàng)政府行為的利民工程，離開黨的領(lǐng)導(dǎo)和政府干預(yù)，地方病的控制是不可能的，尤其地方病主要發(fā)生在貧困地區(qū)，完全靠病區(qū)居民的力量是根本行不通的。因此，保留各級衛(wèi)生行政部門中的地方病領(lǐng)導(dǎo)作用就顯得非常重要。它的存在，有利于協(xié)調(diào)其相關(guān)部門的參與;有利于將病情上通下達(dá)、組織科研攻關(guān)和防治策略的研制和落實(shí)等等。

　　3.2.2　與扶貧工作相結(jié)合　地方病多發(fā)生于貧困的農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，群眾生活水平低，以致大部分病區(qū)存在嚴(yán)重的因病致貧、因貧致病的問題。各級政府要把衛(wèi)生扶貧納入當(dāng)?shù)氐姆鲐氂?jì)劃，把地方病防治與衛(wèi)生扶貧工作相結(jié)合，安排必要的資金，實(shí)施地方病的防治措施。實(shí)踐證明，防治地方病工作只有與扶貧工作相結(jié)合，才能從根本上改變病區(qū)貧窮落后的面貌，才能使各項(xiàng)防治措施得到根本落實(shí)。

　　3.2.3　增加對地方病防治基本經(jīng)費(fèi)的投入　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中央和地方政府對地方病防治經(jīng)費(fèi)也要適度增加，保障許多基礎(chǔ)應(yīng)用性研究的開展;形成完整的地方病監(jiān)測體系;對地方病防治工作進(jìn)行法制化、規(guī)范化的管理;加強(qiáng)宣傳和健康教育工作;開展地方病重大項(xiàng)目的攻關(guān);完善地方病標(biāo)準(zhǔn)的制訂等。

　　3.2.4　進(jìn)行地方病防治立法　隨著“依法治國”方略的實(shí)施，地方病防治的法制化管理，建立和健全地方病防治法規(guī)或條例勢在必行。碘缺乏病在本世紀(jì)末的基本控制，國務(wù)院頒布的《食鹽加碘消除碘缺乏病危害管理?xiàng)l例》起到了重要作用。只有在法律的保障下才能明確政府各部門在地方病防治中的職責(zé)，規(guī)范各部門、社會團(tuán)體、個(gè)人在地方病防治中的關(guān)系，保障地方病防治經(jīng)費(fèi)的投入、防治措施的實(shí)施、設(shè)施的保護(hù)、管理等依法治理。

　　3.2.5　穩(wěn)定地方病防治研究隊(duì)伍，提高專業(yè)技術(shù)水平　隨著國家機(jī)構(gòu)改革深入與全面開展，地方病防治研究機(jī)構(gòu)亦面臨著改革的形勢與任務(wù)，無論怎么改法，國家應(yīng)保留一支地方病的防治研究隊(duì)伍。目前，全國地方病病情還比較嚴(yán)重，防治地方病的工作是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。因此，當(dāng)前的地方病防治研究隊(duì)伍不能削減，只能進(jìn)一步加強(qiáng)，所有工作崗位實(shí)行定編、定崗,優(yōu)化隊(duì)伍組合，落實(shí)“開放、流動(dòng)、競爭”的工作機(jī)制,進(jìn)行目標(biāo)管理，并吸引優(yōu)秀科技人才從事地方病的防治科研工作，提高整個(gè)地方病防治隊(duì)伍的專業(yè)素質(zhì)。

　　3.2.6　深入、持久、廣泛地開展宣傳和健康教育　提高全社會對防治地方病的認(rèn)識，人們才能主動(dòng)落實(shí)防治措施。健康教育應(yīng)結(jié)合地方病特點(diǎn)，按不同人群接受方式有效地進(jìn)行。利用廣播、電視、錄相、報(bào)紙、刊物、圖片、標(biāo)語等形式進(jìn)行宣傳。在病區(qū)，還可將有關(guān)地方病防治知識列入中小學(xué)健康教育課本中，使學(xué)生從小樹立起地方病的防病意識。通過學(xué)生，更利于影響家長，放棄舊的生產(chǎn)方式、落后的生活習(xí)慣，以及主動(dòng)地采取消除致病因子或阻斷病因的措施，可以從根本上改變致病因子產(chǎn)生和傳播條件，從而預(yù)防地方病。