醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障制度的重要組成部分，是社會(huì)各界共同關(guān)注的問(wèn)題。結(jié)合XY市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理面臨的主要問(wèn)題提出改進(jìn)措施，以期規(guī)范完善XY市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付運(yùn)作管理體系，控制和減少XY市醫(yī)療保險(xiǎn)基金不合理費(fèi)用的支出。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)基金；內(nèi)部控制

　　伴隨人口老齡化進(jìn)程發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)迅速，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付面臨巨大壓力。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理也存在不少問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)資金被浪費(fèi)、盜用、濫用現(xiàn)象在全國(guó)各地均不同程度地存在，破壞了醫(yī)療保險(xiǎn)資金的正常運(yùn)行，造成了不良的社會(huì)影響。為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的有效管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的規(guī)范化運(yùn)作，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，必須完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度［1］。

　　1XY市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理現(xiàn)狀

　　截止2017年度，XY市醫(yī)療保險(xiǎn)基金年收入總規(guī)模達(dá)到12.05億元，基金支出11.61億元，基金當(dāng)期結(jié)余0.44億元�；�金收支基本平衡，具備一定的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。XY市共有4952家企事業(yè)單位及社會(huì)團(tuán)體參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，共有城鎮(zhèn)職工參保人員總數(shù)638408人，職工參保率達(dá)到98%以上。全市退休人數(shù)總計(jì)202333人，在職人數(shù)總計(jì)436075人，在職與退休比為2.15:1。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為職工工資基數(shù)的8%，其中用人單位繳納職工工資基數(shù)的6%，職工個(gè)人繳納工資基數(shù)的2%。XY市城鎮(zhèn)居民登記參保人數(shù)將近60萬(wàn)人，包含了中小學(xué)生、城鎮(zhèn)老年人、大學(xué)生以及沒(méi)有參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的其他城鎮(zhèn)居民。

　　2XY市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理面臨的主要問(wèn)題

　　2.1來(lái)自參保人員的壓力增大

　�。�1）參保人員多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止2017年度，XY市城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)已達(dá)到64萬(wàn)人。近年來(lái)，由于參保擴(kuò)面的影響，參保人數(shù)一直呈上升趨勢(shì)，這無(wú)疑對(duì)醫(yī)保管理制度提出了更高的要求（見(jiàn)圖1）。（2）人口老齡化。隨著人口老齡化程度逐步加深，基金支付壓力將逐步加大。目前XY市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群當(dāng)中，60歲以上的參保人員占整個(gè)參保人員的24%，65歲以上的參保人員占整個(gè)參保人群的17%，這遠(yuǎn)高于國(guó)際上對(duì)于老齡化定義的標(biāo)準(zhǔn)。人口老齡化趨勢(shì)下，由于慢性病常伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，成為致死或致殘的主要疾病類(lèi)型，這使得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)一步增加。依照《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，退休人員不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，這也會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付造成壓力［2］。

　　2.2醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度快

　　社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平越高，人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求就越強(qiáng)烈。經(jīng)濟(jì)的發(fā)展使人們生活方式和生活水平發(fā)生了巨大變化，近幾年心腦血管疾病、腫瘤（特別是死亡率較高的惡性腫瘤）的發(fā)病率一直呈上升趨勢(shì)。同時(shí)，科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展使醫(yī)療市場(chǎng)上眾多醫(yī)療設(shè)施、器械、診療項(xiàng)目和藥品不斷更新和增加，為廣大就醫(yī)人員創(chuàng)造了更多先進(jìn)、優(yōu)良的醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)。然而，在廣大就醫(yī)者購(gòu)買(mǎi)先進(jìn)技術(shù)時(shí)，超高的成本就增加到了他們所需要支付的醫(yī)療費(fèi)用中，使總體醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出也隨之增加。2015-2017年XY市城鎮(zhèn)職工住院總費(fèi)用出現(xiàn)增長(zhǎng)變化，2017年職工住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率達(dá)到了31%（見(jiàn)表1）。

　　2.3醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在浪費(fèi)現(xiàn)象

　　XY市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在2016年報(bào)銷(xiāo)審核控制效果的調(diào)研顯示，當(dāng)年XY市醫(yī)療保險(xiǎn)資金的浪費(fèi)超過(guò)0.2億元。在對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的檢查中發(fā)現(xiàn)，也存在醫(yī)生開(kāi)“大處方”“人情方”的現(xiàn)象，虛報(bào)資料套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的事件時(shí)有發(fā)生。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)基金以及醫(yī)療資源的浪費(fèi)必須予以控制。

　　2.4醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制有待完善

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理是一個(gè)平衡問(wèn)題，要達(dá)到收支平衡，只有增加收入和控制支出。通過(guò)增加繳費(fèi)工資基數(shù)和提高繳費(fèi)比例來(lái)增加收入，按照國(guó)家規(guī)定繳費(fèi)工資基數(shù)選取上年社會(huì)平均工資，而社會(huì)平均工資由整個(gè)社會(huì)的宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境決定。提高繳費(fèi)比例不僅國(guó)家政策不允許，也不符合廣大人民群眾的期望和利益［3］。因此，在收入既定的情況下，加強(qiáng)基金支付內(nèi)部控制管理、減少浪費(fèi)以達(dá)到基金收支平衡的目的就顯得尤為重要。

　　3完善XY市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付內(nèi)部控制的改進(jìn)措施

　　3.1完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付控制環(huán)境

　　完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付控制環(huán)境，關(guān)鍵從以下幾方面入手：（1）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的職業(yè)道德培訓(xùn)。良好的控制文化都是培養(yǎng)出來(lái)的，沒(méi)有任何一個(gè)組織機(jī)構(gòu)不經(jīng)歷學(xué)習(xí)提高就有天然優(yōu)秀的控制文化。（2）建立適合XY市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心的人力資源政策，再完善的制度也需要人去執(zhí)行，人才的全面性和綜合素質(zhì)的提高尤為重要。（3）建立輪崗制度。除了必要的人才儲(chǔ)備和培養(yǎng)，建立輪崗制度，有利于人員綜合素質(zhì)的提高，有利于內(nèi)部控制的執(zhí)行［4］。

　　3.2建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制

　　盡管醫(yī)療行業(yè)具有專(zhuān)業(yè)性和復(fù)雜性，且漏洞點(diǎn)不斷更新，人們還是要克服種種困難，定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金控制進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并不斷總結(jié)和更新醫(yī)療保險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的種類(lèi)，與建立違規(guī)案例庫(kù)相結(jié)合［5］。同時(shí)，對(duì)評(píng)估的人員進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)相互交流，熟悉定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行違規(guī)操作的方法。

　　3.3設(shè)計(jì)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付控制活動(dòng)

　　設(shè)計(jì)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付控制活動(dòng)是實(shí)施有效內(nèi)部控制的關(guān)鍵點(diǎn)。為了控制XY市醫(yī)�；�金不合理支付的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）加大對(duì)違規(guī)行為的懲罰力度。目前XY市醫(yī)保中心對(duì)于違規(guī)行為的懲罰主要是扣除違約金，吊銷(xiāo)定點(diǎn)資格和停止待遇享受。但是這些懲罰措施明顯沒(méi)有震懾到實(shí)施違規(guī)行為的當(dāng)事人，頂風(fēng)作案比比皆是［6］。因此，應(yīng)聯(lián)系立法部門(mén)，對(duì)危害醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全的嚴(yán)重性進(jìn)行警示教育，讓法律法規(guī)真正起到震懾作用。此外，內(nèi)控制度的設(shè)計(jì)上也應(yīng)當(dāng)加以考慮。（2）超前監(jiān)督。首先，在兩定機(jī)構(gòu)、參保單位以及醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)中公開(kāi)監(jiān)督制度、監(jiān)督內(nèi)容及監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)，使大家積極參與到預(yù)防不合理支付發(fā)生的工作中；其次，對(duì)已發(fā)生的違規(guī)、不合理支付案件進(jìn)行全系統(tǒng)通報(bào)，及時(shí)認(rèn)識(shí)違規(guī)，避免違規(guī)行為的發(fā)生［7］。因此，超前監(jiān)督可以避免事后監(jiān)督帶來(lái)的費(fèi)用追回問(wèn)題。

　　3.4加強(qiáng)信息溝通，與兩定機(jī)構(gòu)和參保人員實(shí)現(xiàn)有效互動(dòng)

　　醫(yī)療的復(fù)雜性和專(zhuān)業(yè)性造成了違規(guī)行為的隱蔽性，且難以發(fā)現(xiàn)［8］�？赏ㄟ^(guò)以下措施避免違規(guī)行為的發(fā)生：（1）建立多種有效的舉報(bào)途徑，設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，提高民眾監(jiān)督積極性。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制能夠提高公眾參與監(jiān)督不合理支付行為的積極性［9］。此外，建立多種舉報(bào)途徑，如24小時(shí)舉報(bào)熱線、網(wǎng)上舉報(bào)平臺(tái)、舉報(bào)信箱和舉報(bào)接待辦公室等，方便群眾舉報(bào)。（2）加強(qiáng)誠(chéng)信宣傳，建立誠(chéng)信評(píng)價(jià)體系。可通過(guò)公共媒體、宣傳資料、醫(yī)�？ǖ韧緩綄�(duì)參保人員加強(qiáng)誠(chéng)信教育，并在醫(yī)療保險(xiǎn)核心系統(tǒng)中加入誠(chéng)信評(píng)價(jià)體系，對(duì)違規(guī)行為加以記錄，重點(diǎn)關(guān)注長(zhǎng)期信用差的用戶(hù)或機(jī)構(gòu)［10］。

　　3.5加強(qiáng)監(jiān)督，重在防止不合理支付

　�。�1）研究開(kāi)發(fā)對(duì)不合理支付信息數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和監(jiān)控的管理信息系統(tǒng)。以現(xiàn)有的XY市醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用核心系統(tǒng)為基礎(chǔ)，聯(lián)系系統(tǒng)開(kāi)發(fā)維護(hù)商開(kāi)發(fā)能夠?qū)ψ≡郝室约搬t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和分析的管理信息系統(tǒng)，從技術(shù)上提高監(jiān)督效率，降低監(jiān)督成本［11］。（2）設(shè)置專(zhuān)門(mén)的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)。XY市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心可以建立獨(dú)立于計(jì)劃財(cái)務(wù)科外的內(nèi)部設(shè)計(jì)機(jī)構(gòu)，定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，出具內(nèi)控報(bào)告和審計(jì)報(bào)告，為領(lǐng)導(dǎo)層決策提供參考［12］。

　　作者：張瑞敏