隨著粵港澳大灣區的發展，大灣區內人口流動愈發頻繁，跨境（區域）就醫問題將增多。而粵港澳大灣區內，香港、澳門與珠三角九市的醫療保障制度各異，如何借鑒歐盟跨境就醫管理模式，實現順暢的跨境就醫，成為亟待解決的問題。本研究通過比較分析粵港澳三地現有的醫保制度和體系，借鑒歐盟跨境就醫管理經驗，針對粵港澳大灣區醫保協同發展的關鍵環節，提出對粵港澳大灣區醫保協同發展的建議。

　　關鍵詞：粵港澳大灣區；異地就醫；醫療保險；協同發展

　　異地就醫即參保對象不在其參保統籌地區內發生的就醫行為，包含流動人口就醫、重病人的轉外就醫、異地居住或安置就醫以及旅游、訪問等其他異地就醫情況[1]。粵港澳大灣區內的異地就醫較復雜，可能涵蓋以上異地就醫類型。且隨著粵港澳大灣區的發展，跨境就醫需求增加，如何針對香港、澳門與大陸的醫保體制差異，建立醫保協同機制，就成為學者和政界共同關注的問題。

　　1大陸地區異地就醫現狀

　　我國基本醫保主要以戶籍地參保，統籌層次不高，異地就醫發生率比較高。針對異地就醫問題，實行的主要措施有：一是積極提高統籌層次。目前，市級統籌覆蓋全國86%的城鎮職工及83%的城鄉居民基本醫療保險，省級統籌覆蓋4個直轄市與海南、西藏[2]，待遇統一和即時結算在統籌區域內所有參保人員中落實。廣東省擬于2020年實施基本醫療保險省級統籌；二是加快建立信息化平臺的步伐。國家異地就醫結算系統于2016年開始運行，重點克服流動人口和異地工作/安置人員異地結算的困難。廣東省于2012年提高全省異地就醫聯網結算工作進程，2015年10月省異地就醫結算系統投入使用，并確定廣州市為跨省異地就醫試點城市[3]，建立了泛珠聯網——網絡基本框架結構和泛珠聯網——遠程結算服務器兩個系統平臺和異地參保人就醫結算費用的周轉金制度。目前，全國所有統籌區域實現跨省聯網即時結算；三是明確異地就醫管理政策。2017年人社部發布文件，跨省異地就醫結算實施“就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理”政策。截至2019年5月，省內異地就醫上線直接結算234萬人次，醫療費542億元；省內參保人17萬人次于省外就醫備案，省外參保人83萬人次于廣東就醫備案，直接結算29萬人次，醫療費64.75億元[4]。

　　2港澳地區醫療保險及與內地的比較

　　2.1香港特區的醫療保險

　　香港特區實行包括公立醫院和私立醫療服務機構的混合型醫療體系，其中，95%資金由政府供給的公立醫院，承擔了九成的專科門診和住院服務[5]。在“國家衛生服務體系”下，特區主要通過商業醫療保險提高保障水平，見圖1。2018年自愿醫保計劃出臺。自愿醫保計劃由大約25家保險公司提供“標準計劃”及“靈活計劃”兩類認可產品。標準計劃對參保的最低合規要求和保障水平作出規定，不同保險公司提供的標準計劃基本一致。靈活計劃是對標準計劃的補充，在標準計劃的基礎上加上具彈性的附加保障，例如更高的保障額及更廣的保障范圍。非香港居民者可以投保自愿醫保計劃，但受保人必須為香港居民才可申請退稅[6]。

　　2.2澳門的醫療保險

　　澳門采取包含隸屬政府衛生局的醫療機構和非政府所屬的私營醫療機構的混合型醫療衛生服務體系，他們共同為澳門居民提供從初級醫療保健到門診、專科及住院服務。醫保費用很大部分由政府承擔，產婦、兒童、老年人等特殊群體無需付費可以得到醫院全部服務，持居住證的澳門居民無需付費可以得到政府辦衛生中心的診治。澳門于2009年進行“醫療補貼計劃”，持居民證的市民每人可以領500元澳門幣（2013年增至600元）的“醫療券”，且可以于任意未與政府簽訂協議的營利性或非營利診所處使用醫療券[7]。

　　2.3粵港澳大灣區醫保比較

　　粵港澳三地醫療保障制度模式不同，見表1，大陸地區是以基本醫療保險為主的社會保險模式，香港、澳門則是“國家衛生服務模式”輔以商業健康保險為主的保險模式。粵港澳大灣區醫療服務體系、醫療保險模式和醫療福利制度等存在較大差異，信息系統不對接等，成為建立粵港澳大灣區醫保協同機制的主要障礙。

　　2.4粵港澳大灣區醫保協同的初步探索

　　為探索粵港澳大灣區內醫療保險制度的有效銜接，深圳市對在深工作、生活的香港居民規定可以參加深圳市基本醫療保險。“常住橫琴的澳門居民參加珠海基本醫療保險”在2019年7月1日開展試點。在橫琴居住或工作的符合相關條件的澳門居民，按珠海市基本醫療保險二檔的籌資標準繳費參加珠海市的基本醫療保險。香港居民在深圳、澳門居民在珠海市參保后，就醫可享受參保地的醫療保障待遇，且不影響其在香港、澳門享受醫療待遇[8]，擁有“雙重保險”。

　　3粵港澳醫保協同發展的思考

　　3.1歐盟跨國就醫管理經驗

　　歐盟內部各成員國醫療保障模式多樣，人口流動數量龐大，與大灣區現狀相似，因此歐盟跨國就醫管理實踐經驗值得借鑒。歐盟以歐共體883/2004號條例、第2011/24號指令、歐盟法院相關判例法等條文，由歐盟委員會、歐洲法院、歐洲議會等機構輔助管理來保障跨國醫療的實現[9]。跨國就醫遵循就醫國醫療政策、參保國待遇原則，根據跨國的時長、就醫的類型分類管理，允許各國依照實際情況適當調整政策等[10]。運用統一的E表格和EHIC卡在統一的信息平臺進行信息傳輸和資金結算[11]。

　　3.2歐盟經驗對粵港澳醫保協同的啟示

　　短期來看，對于在粵工作的港澳居民，可借鑒深圳、珠海的經驗試行“雙重保險”方案，暫時取消廣東省的港澳常住人口參保的戶籍限制，在不改變三地現有的醫保政策體系、經辦模式的基礎上，為在粵工作、生活的港澳居民提供醫療保障。在港澳工作的大陸居民（含粵），可采取購買跨境商業健康保險的方式保障其在港澳地區的就醫。長期來看，可以借鑒歐盟的經驗，商討并簽訂合作協議，建立統一的異地就醫機制，包括協調機制、服務機制、審核機制、評估機制。利用粵港澳大灣區醫療協作平臺，使用統一的身份媒介，提高醫療信息的可攜帶性和異地就醫結算的即時性[10]。

　　3.3推進粵港澳大灣區醫保協同的配套條件

　　粵港澳三地醫療體系、醫保模式差異大，實現三地醫保協同不能一蹴而就。廣東省內的經濟發展和醫療服務能力差異較大，尚需建立統一的異地就醫管理機制。目前，廣東省醫保地市級統籌，各地市全部實施按病種分值付費，但對異地就醫患者采取按項目付費會妨礙引導患者合理有序就醫。建議全省建立基礎病種同分值同付費，加強醫保基金風險管控，使醫保資金的使用效率得到進一步提升。加強對異地就醫人群進行分類管理，對異地就醫的合理性進行評估、審核、備案管理，合理分配大灣區的醫療資源、規范跨區域就醫現象。在建設多層次性醫療保障體系的大環境下，加快發展粵港澳大灣區商業醫療保險，開發跨境醫療保險產品，可對基本醫保起到補充作用，解決更多大灣區內異地就醫問題。政府層面應對不同醫療保障層次進行科學的結構功能定位，做好頂層設計；加快完善政策，優化市場環境，為商業醫療保險提供更好的法律與政策支持[12]。隨著粵港澳大灣區醫療協作平臺發展，復星聯合健康保險、香港寶德醫務等醫療、醫藥和醫保公司的進駐，應發揮港澳商業健康保險公司對國內商業醫療保險公司的規范和引導作用。保險公司可從創新產品、提升服務等方面著手改進，滿足人們多樣化需求。值得借鑒的是太平人壽于2019年11月5日推出的具有高保額、自動續保、境外醫療費用直接結算等顯著特點的，國內第一款精準對接粵港澳大灣區的醫療保險產品“太平粵港澳大灣區共享醫療保險”，可促進大灣區醫療保險互聯互通。

　　作者：楊俊燕 汪婷 沈莉婷 王婷 李雨卿 謝昀筠 向國春