糖尿病便秘通常見于糖尿病控制不良合并神經病變的患者。該病西醫發病機制仍未完全闡明清楚，可能與長期高血糖、神經病變、胃腸激素紊亂、腸道菌群失調、缺乏鍛煉、代謝紊亂、生活習慣改變、忽視排便及其他因素有關［１－２］。糖尿病便秘屬中醫“消渴”“便秘”等范疇。中醫認為，該病由多種原因引起，臨床辨證分型較復雜，但不外虛實兩大類。實證有熱結、氣滯、寒積，虛證有氣虛、陰虛、陽虛，總由大腸傳導失職所致。病位在大腸，與肺、脾、肝、腎等相關。肺與大腸相表里，肺氣功能正常，對大腸傳導功能有促進作用；脾為氣血生化之源，脾虛則氣血運化無源，氣虛導致排便無力，血虛則大腸失養，腸枯則大便難出；肝氣郁滯，疏泄失常，津液不能下滲大腸致腸道干澀；腎主五液，司二便，腎陰不足，則大腸干涸，腸道失潤，無水行舟而致大便干結難下［３］。

　　１消渴通便方

　　《景岳全書·秘結》言：“秘結證……皆須詳察虛實，不可輕用芒硝、大黃……雖今日暫得通快，而重虛其虛，以致根本日竭，則明日之結，必將更甚，愈無可用之藥矣。”針對便秘屬虛實夾雜之證的患者，若濫用瀉下之品，雖可暫時緩解癥狀，使便秘得以通瀉，但從長遠看，會加重本虛之證，故臨證須先辨清虛實，再加以用藥。筆者認為糖尿病便秘多有氣陰兩虛、陰損及陽、夾痰、夾瘀，為虛實夾雜之證，故在治療時應以消補兼施為大法，方以自擬消渴通便方加減治療，收效頗豐。自擬消渴通便方為濟川煎、麻子仁丸、增液承氣湯加減化裁而成，可正向改善胰島功能，通便。濟川煎溫腎益精，潤腸通便；麻子仁丸潤腸泄熱，行氣通便；增液承氣湯滋陰增，泄熱通便。消渴通便方藥物組成：黃芪４０ｇ，當歸１５ｇ，白芍２０ｇ，麩炒白術２０ｇ，苦杏仁１０ｇ，火麻仁２０ｇ，郁李仁１０ｇ，麩炒枳殼１５ｇ，炒萊菔子１５ｇ，大黃５ｇ，知母１０ｇ，炒決明子２５ｇ，地骨皮２０ｇ，北沙參１０ｇ。方中黃芪歸脾、肺經，可補氣健脾運腸，為君藥；白芍、當歸補血活血，潤腸通便，和里緩急，白術燥濕，健脾益氣，共為臣藥；火麻仁、郁李仁、苦杏仁肅降肺氣潤腸通便，萊菔子、枳殼行氣寬腸，大黃、知母、決明子、地骨皮、北沙參泄熱通便，生津潤燥，共為佐藥。諸藥合用，共奏益氣補血、行氣潤腸通便之功。呃逆者，可加旋覆花；反酸者，可加白及；食欲差者，可加山楂、神曲、麥芽；年老體虛者，可加酒蓯蓉。現代藥理學研究顯示，黃芪含多種化學成分及微量元素，可調節胰島素釋放，增強免疫功能，改善糖尿病并發癥［４］；地骨皮提取物可改善血糖、血脂代謝功能，治療糖尿病腎病［５］；決明子醇提物可改善糖尿病小鼠糖耐量試驗、空腹血糖值及體內氧化應激水平［６］。

　　２驗案舉隅

　　患者，男，８５歲，２０１９年１月２５日初診。患糖尿病２年余，伴便秘１年。患者２年前出現“三多一少”（多飲、多食、多尿、消瘦）之癥，體檢發現空腹及餐后２ｈ血糖均大于正常值，西醫診斷為糖尿病，服用給予口服鹽酸二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字Ｈ２００２３３７０）治療，每次０．５ｇ，每日２次，服用１個月后血糖控制不理想。后就診于天津中醫藥大學第二附屬醫院，更改治療方案。予以空腹口服格列美脲片［賽諾菲（北京）制藥有限公司，國藥準字Ｈ２００５７６７２］２ｍｇ，每日１次；餐前口服伏格列波糖分散片（江蘇晨牌藥業集團股份有限公司，國藥準字Ｈ２００６１１９７）０．２ｍｇ，每日３次。服藥一段時間后空腹及餐后血糖控制尚可。１年前患者無明顯誘因出現便秘，自行服用通便藥物及開塞露治療，癥狀反復，效果不理想。刻下癥：排便費力，大便每３～４日１行，便干，納差，寐欠安，小便清長，腰膝酸冷，舌淡紅，苔白，脈沉遲。診斷：消渴便秘。治以消補兼施。方藥組成：黃芪４０ｇ，地骨皮３０ｇ，炒決明子３０ｇ，當歸２０ｇ，白芍２０ｇ，火麻仁２０ｇ，郁李仁１０ｇ，苦杏仁１０ｇ，炒萊菔子１５ｇ，麩炒枳殼１５ｇ，炒酸棗仁２０ｇ，北沙參１０ｇ，酒蓯蓉１０ｇ，知母１０ｇ，麩炒白術２０ｇ。７劑，水煎，每日１劑，分２次服用。２０１９年２月２日二診。患者大便干結較前緩解，大便每１～２日１行，食欲食量及睡眠均較前好轉。繼服上方７劑，囑適量活動。２０１９年２月９日三診。患者訴大便干結較前明顯緩解，大便每日１行，納、寐佳。回訪１個月患者大便保持每日１行。按語：患者為老年男性，腎虛，陰液虧乏，以致大便艱澀不通，因虛所致的便秘忌用大黃、芒硝等猛攻進伐之品。本方運用了消補兼施法，消法可清熱行氣、潤腸通便，如火麻仁、郁李仁、苦杏仁、萊菔子、枳殼、地骨皮、知母、決明子緩消潤下；補法可補氣養血、滋陰潤燥，如黃芪、當歸、白芍、北沙參、白術等健脾益氣；炒酸棗仁養血安神助眠；小便清長，腰膝酸冷，舌淡紅，苔白，脈沉遲，屬腎陽虛之癥，故用酒蓯蓉補益精血、溫補腎陽。諸藥合用，共奏溫腎益精、補血行氣、清熱潤腸之功，促進大便排出，補中寓瀉，補而不滯。

　　３小結

　　便秘是導致血糖難控的一個重要因素［７］。臨床在控制血糖的基礎上，還應積極治療便秘，但不能一味濫用攻下之法，應辨證論治，靈活選擇消法、補法，以達到藥到病除。

　　參考文獻

　　［１］左振魁，韓佳瑞．辨證治療糖尿病性便秘［Ｊ］．中國實驗方劑學雜志，２０１３，１９（８）：３０２－３０５．

　　［２］劉治業．糖尿病便秘治療的研究進展［Ｊ］．甘肅醫藥，２０１８，３７（１１）：９７１－９７３．

　　［３］劉文超．從《黃帝內經》五臟柔弱談糖尿病的病機和論治［Ｊ］．中國民間療法，２０１９，２７（１４）：９８－９９．

　　［４］金莉．不同劑量黃芪對糖尿病大鼠認知功能的影響機制研究［Ｄ］．濟南：山東中醫藥大學，２０１２．

　　［５］黃小靖，劉卓超，宋銀枝．地骨皮治療糖尿病的研究進展［Ｊ］．光明中醫，２０１８，３３（２２）：３３１５－３３１７．

　　［６］晉亞楠．決明子治療糖尿病并發癥的活性及氧化應激機制研究［Ｄ］．重慶：西南大學，２０１２．

　　［７］吳義春，仝小林．風疏雨潤法治療糖尿病便秘［Ｊ］．上海中醫藥大學學報，２００９，２３（６）：３６－３８．

　　作者：丹丹 劉佳敏 李晉宏