隨著教育部和衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)學(xué)教育綜合改革文件的提出，許多醫(yī)學(xué)院校都開展了醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方式改革，創(chuàng)新了教育教學(xué)方法和考核評價方法。[1]PBL教學(xué)模式(Problem-BasedLearning,PBL)在國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮重要作用。[2]PBL教學(xué)法即基于問題的學(xué)習(xí)的教學(xué)法，是一種以學(xué)生為中心，小組、獨(dú)立和自我指導(dǎo)的學(xué)習(xí)，它為醫(yī)學(xué)教育提供了一種激勵和快樂的方法。[3]1969年，PBL教學(xué)法在加拿大的McMaster大學(xué)創(chuàng)立，20世紀(jì)70年代以后，美國、澳大利亞、荷蘭等國家大學(xué)進(jìn)行了PBL教學(xué)的不斷探索。

　　關(guān)鍵詞：口腔;科學(xué)整合

　　1986年，西安和上海兩所大學(xué)在國內(nèi)率先引進(jìn)了PBL教學(xué)法，開啟了PBL教學(xué)模式在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用探索。20世紀(jì)90年代以來，國內(nèi)越來越多的醫(yī)學(xué)院校開始PBL教學(xué)。我們學(xué)校PBL教學(xué)開展了將近10年。課程整合(integrationcurriculum)是把原來具有內(nèi)外聯(lián)系但又自成體系的內(nèi)容重新整合在一起，打破學(xué)科和傳統(tǒng)知識框架的壁壘，將各門課程和各教學(xué)環(huán)節(jié)中有關(guān)的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行整理和合并，使課程能夠形成內(nèi)容冗余度少、結(jié)構(gòu)性好、整體協(xié)調(diào)的新型課程環(huán)節(jié)，以發(fā)揮其綜合優(yōu)勢。[4]傳統(tǒng)口腔頜面外科學(xué)偏重知識點(diǎn)和考核點(diǎn)的傳授，與其他學(xué)科之間的橫向聯(lián)系不足，不利于學(xué)生臨床分析能力的培養(yǎng)。傳統(tǒng)教學(xué)法通常是已知疾病，先講述疾病的臨床特征，然后進(jìn)行診斷治療的講述;而臨床上醫(yī)生需要根據(jù)患者的癥狀進(jìn)行必要的檢查，然后分析進(jìn)而診斷疾病，最后根據(jù)診斷和患者的個體差異選擇最佳治療方案。為了彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的不足，促進(jìn)學(xué)生綜合能力和專業(yè)能力的提高，20世紀(jì)中期之后歐美等國家逐步推出醫(yī)學(xué)整合課程。20世紀(jì)末期我國逐步引進(jìn)了醫(yī)學(xué)課程整合理念。但是國內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的整合課程改革還處于初步階段�？谇活M面外科學(xué)與臨床外科學(xué)有相似之處，與很多學(xué)科知識有交叉。因而，我們探討PBL教學(xué)法在口腔頜面外科學(xué)整合課中的應(yīng)用。

　　一資料與方法

　　(一)課程內(nèi)容口腔頜面外科學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)重要的專業(yè)課之一。對于沈陽醫(yī)學(xué)院口腔專業(yè)的大四學(xué)生來說，該課程一直采用的是教師講授的傳統(tǒng)教學(xué)法�，F(xiàn)在我們以唾液腺疾病這一章作為改革試點(diǎn)，以腮腺炎癥和腮腺腫瘤疾病兩個臨床病例為例，將口腔解剖生理學(xué)、口腔組織病理學(xué)、口腔頜面影像診斷學(xué)和口腔頜面外科學(xué)中關(guān)于腮腺的內(nèi)容進(jìn)行整合，以臨床病例的形式，將知識點(diǎn)采用問題討論的形式提出。(二)學(xué)生分組及課程準(zhǔn)備來自沈陽醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)2012級和2013級大四的學(xué)生120名，他們來自2個行政班，每10名同學(xué)成一個PBL學(xué)習(xí)小組。3名口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的教師作為PBL的導(dǎo)師，每人負(fù)責(zé)兩個PBL學(xué)習(xí)小組，每周一次PBL課，每次135分鐘(3學(xué)時)。正式開課前用一學(xué)時對學(xué)生進(jìn)行PBL教學(xué)模式的介紹，轉(zhuǎn)變學(xué)生思想，講述課程分組情況，文獻(xiàn)查閱方法等知識。做好課前準(zhǔn)備，包括案例提前一周發(fā)放，學(xué)生進(jìn)行相關(guān)教材和文獻(xiàn)的查閱，對相關(guān)知識進(jìn)行拓展，形成自己的類似綜述的報告。教室內(nèi)桌椅的擺放，PBL課程評價表格的印刷。每個PBL小組選出一名主持人和一名記錄員，主持人負(fù)責(zé)案例討論的組織工作;記錄員負(fù)責(zé)記錄每位組員的回答情況，并進(jìn)行內(nèi)容的歸納整理;PBL導(dǎo)師負(fù)責(zé)全局把控、評價學(xué)生的表現(xiàn)并作出反饋，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，激發(fā)學(xué)生的動力。(三)PBL案例及討論內(nèi)容醫(yī)學(xué)課程整合是以器官或系統(tǒng)為中心的學(xué)習(xí)�？谇活M面外科學(xué)整合課中，我們以腮腺為例，編寫了慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎和腮腺腺樣囊性癌兩個案例。案例內(nèi)容由淺入深，分成三幕。案例編寫依據(jù)臨床真實(shí)病例，參照職業(yè)醫(yī)師考試大綱，根據(jù)臨床患者就診的程序、做的輔助檢查及治療，結(jié)合整合課各學(xué)科的教學(xué)重點(diǎn)，結(jié)合衛(wèi)生法規(guī)及人文關(guān)懷、倫理等，將臨床病例的診斷和治療的分析過程，通過病例呈現(xiàn)出來。例如，在腮腺腺樣囊性癌案例教學(xué)中，首先給學(xué)生患者的整體描述---臉腫了而無任何自覺癥狀，隨后給出患者張奶奶的門診就診過程及住院后進(jìn)行的相關(guān)檢查和手術(shù)治療，最后給出張奶奶的病理診斷及出院后的相關(guān)事項(xiàng)。討論的問題從腮腺的解剖，腮腺的組織結(jié)構(gòu)入手，再從張奶奶的癥狀，體征，臨床�？茩z查和輔助檢查，再到張奶奶的手術(shù)治療及病理結(jié)果，最后討論張奶奶治療過程中抗生素的使用問題;張奶奶作為惡性腫瘤患者，醫(yī)生是否告知患者真實(shí)病情的倫理問題;出院后的注意事項(xiàng)及復(fù)診的相關(guān)問題。按照這個順序，將四門課程的內(nèi)容從形態(tài)到功能，從疾病到治療從生理到病理，避免多門課程教學(xué)內(nèi)容在時間上的脫節(jié)及無效的重復(fù)，提高學(xué)習(xí)效率。而且通過抗生素使用、患者病情交代及患者對疾病本身知情權(quán)的討論，培養(yǎng)了學(xué)生溝通及表達(dá)能力，另外不同觀點(diǎn)的碰撞，培養(yǎng)了學(xué)生的思辨能力。討論題中還有需要畫圖闡述的內(nèi)容，全面培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。(四)PBL教學(xué)評價表及考試。每個案例每次課上、課下學(xué)生都要填寫PBL教學(xué)評價表。學(xué)生進(jìn)行自評、互評及對案例對導(dǎo)師的點(diǎn)評。在本學(xué)期口腔頜面外科學(xué)課程結(jié)束后，采用常規(guī)理論考試方法，檢驗(yàn)本章內(nèi)容的教學(xué)成果。

　　二結(jié)果

　　(一)滿意度調(diào)查結(jié)果滿意度調(diào)查包括學(xué)生對案例的評價和對課程整合的評價。2012級學(xué)生60人，88.3%;2013級學(xué)生60人，90.1%對案例是非常滿意的，認(rèn)為案例難易合適，通過案例能早期接觸臨床，并且案例與課程密切相關(guān)，有助于外延課程學(xué)習(xí)。同時案例涉及內(nèi)容與職業(yè)目標(biāo)相互聯(lián)系，有利于將來做醫(yī)生。2012級學(xué)生中77.6%，2013級學(xué)生中84.5%認(rèn)為整合課程有益于知識點(diǎn)的橫向聯(lián)系，將分散在各個學(xué)科中的內(nèi)容整合到一起，有利于整體看問題、分析問題和解決問題。(二)學(xué)生自我評價與小組成員互評結(jié)果學(xué)生自我評價和小組成員互評的內(nèi)容包括案例學(xué)習(xí)的課前準(zhǔn)備情況，課堂上的表現(xiàn)、團(tuán)隊(duì)精神的體現(xiàn)以及學(xué)習(xí)態(tài)度的評價4各方面。95.6%的同學(xué)PBL課前準(zhǔn)備充分，表現(xiàn)在課前認(rèn)真閱讀案例并發(fā)現(xiàn)問題以及運(yùn)用多種途徑解決問題方面上。兩個年級中88.3%的同學(xué)對自己在課堂上積極主動地參加討論，傾聽他人發(fā)言，團(tuán)隊(duì)協(xié)作及學(xué)習(xí)努力程度方面的表現(xiàn)是滿意的，67.8%的同學(xué)認(rèn)為自己的口頭表達(dá)能力和跨學(xué)科整合能力還需進(jìn)一步提高。小組成員互評顯示98.7%的同學(xué)覺得小組成員PBL課前準(zhǔn)備充分，92.7%的同學(xué)認(rèn)為其他組員在課堂上積極主動地參加討論，傾聽他人發(fā)言，團(tuán)隊(duì)協(xié)作及學(xué)習(xí)努力程度等方面令人滿意。49.8%的同學(xué)認(rèn)為小組成員的口頭表達(dá)能力和跨學(xué)科整合能力還需進(jìn)一步提高。

　　三討論

　　與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，PBL教學(xué)法改變過去“填鴨式”的學(xué)生被動學(xué)習(xí)為以學(xué)生為中心的主動教學(xué)模式，激發(fā)了學(xué)生的興趣，提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，另外還培養(yǎng)了學(xué)生文獻(xiàn)檢索，歸納總結(jié)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作等能力。PBL學(xué)習(xí)是一個研究的探索過程，它不是一個章節(jié)、一個系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，而是將一個器官相關(guān)的基礎(chǔ)、臨床知識融合在一起的學(xué)習(xí)過程，讓知識真正融合起來。雖然PBL教學(xué)法有諸多優(yōu)點(diǎn)，教學(xué)效果顯著，但是還是存在一些問題要解決。第一，傳統(tǒng)教學(xué)方法根深蒂固，無論教師還是同學(xué)都需要一個適應(yīng)的過程。第二，PBL案例是不同教師編寫的，缺乏統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的案例。第三，PBL教學(xué)需要大量的教學(xué)資源做后盾，如文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫、PBL專用的小教室，受過專業(yè)培訓(xùn)、知識豐富的PBL導(dǎo)師。第四，需要大量的教師參加到案例編寫及授課中，教師需求量過大。PBL教學(xué)法在口腔頜面外科整合課中的應(yīng)用尚處于初級階段，還需要不斷地摸索、改進(jìn)和創(chuàng)新。目前我國口腔醫(yī)學(xué)整合課程尚處于改革初級階段，鑒于整合課程本身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與運(yùn)行規(guī)律，教學(xué)管理也需要相應(yīng)的改變，與之適應(yīng)、配套，才能保障口腔醫(yī)學(xué)整合課程體系改革的順利運(yùn)行[5]。希望通過PBL教學(xué)模式和整合課程模式提升教學(xué)質(zhì)量，全面培養(yǎng)學(xué)生的終身學(xué)習(xí)能力，注重臨床思維、創(chuàng)新型思維的啟發(fā)，適應(yīng)社會發(fā)展，滿足人才需要。

　　作者：吳紅 汪大鵬 孫美娜 孫慧哲 單位：沈陽醫(yī)學(xué)院