隨著教育部和衛生部關于醫學教育綜合改革文件的提出，許多醫學院校都開展了醫學人才培養方式改革，創新了教育教學方法和考核評價方法。[1]PBL教學模式(Problem-BasedLearning,PBL)在國內外的醫學教育中發揮重要作用。[2]PBL教學法即基于問題的學習的教學法，是一種以學生為中心，小組、獨立和自我指導的學習，它為醫學教育提供了一種激勵和快樂的方法。[3]1969年，PBL教學法在加拿大的McMaster大學創立，20世紀70年代以后，美國、澳大利亞、荷蘭等國家大學進行了PBL教學的不斷探索。

　　關鍵詞：口腔;科學整合

　　1986年，西安和上海兩所大學在國內率先引進了PBL教學法，開啟了PBL教學模式在國內醫學領域的應用探索。20世紀90年代以來，國內越來越多的醫學院校開始PBL教學。我們學校PBL教學開展了將近10年。課程整合(integrationcurriculum)是把原來具有內外聯系但又自成體系的內容重新整合在一起，打破學科和傳統知識框架的壁壘，將各門課程和各教學環節中有關的教學內容進行整理和合并，使課程能夠形成內容冗余度少、結構性好、整體協調的新型課程環節，以發揮其綜合優勢。[4]傳統口腔頜面外科學偏重知識點和考核點的傳授，與其他學科之間的橫向聯系不足，不利于學生臨床分析能力的培養。傳統教學法通常是已知疾病，先講述疾病的臨床特征，然后進行診斷治療的講述;而臨床上醫生需要根據患者的癥狀進行必要的檢查，然后分析進而診斷疾病，最后根據診斷和患者的個體差異選擇最佳治療方案。為了彌補傳統教學的不足，促進學生綜合能力和專業能力的提高，20世紀中期之后歐美等國家逐步推出醫學整合課程。20世紀末期我國逐步引進了醫學課程整合理念。但是國內口腔醫學專業的整合課程改革還處于初步階段。口腔頜面外科學與臨床外科學有相似之處，與很多學科知識有交叉。因而，我們探討PBL教學法在口腔頜面外科學整合課中的應用。

　　一資料與方法

　　(一)課程內容口腔頜面外科學是口腔醫學專業重要的專業課之一。對于沈陽醫學院口腔專業的大四學生來說，該課程一直采用的是教師講授的傳統教學法。現在我們以唾液腺疾病這一章作為改革試點，以腮腺炎癥和腮腺腫瘤疾病兩個臨床病例為例，將口腔解剖生理學、口腔組織病理學、口腔頜面影像診斷學和口腔頜面外科學中關于腮腺的內容進行整合，以臨床病例的形式，將知識點采用問題討論的形式提出。(二)學生分組及課程準備來自沈陽醫學院口腔醫學專業2012級和2013級大四的學生120名，他們來自2個行政班，每10名同學成一個PBL學習小組。3名口腔醫學專業的教師作為PBL的導師，每人負責兩個PBL學習小組，每周一次PBL課，每次135分鐘(3學時)。正式開課前用一學時對學生進行PBL教學模式的介紹，轉變學生思想，講述課程分組情況，文獻查閱方法等知識。做好課前準備，包括案例提前一周發放，學生進行相關教材和文獻的查閱，對相關知識進行拓展，形成自己的類似綜述的報告。教室內桌椅的擺放，PBL課程評價表格的印刷。每個PBL小組選出一名主持人和一名記錄員，主持人負責案例討論的組織工作;記錄員負責記錄每位組員的回答情況，并進行內容的歸納整理;PBL導師負責全局把控、評價學生的表現并作出反饋，引導學生發現問題、分析問題、解決問題，激發學生的動力。(三)PBL案例及討論內容醫學課程整合是以器官或系統為中心的學習。口腔頜面外科學整合課中，我們以腮腺為例，編寫了慢性復發性腮腺炎和腮腺腺樣囊性癌兩個案例。案例內容由淺入深，分成三幕。案例編寫依據臨床真實病例，參照職業醫師考試大綱，根據臨床患者就診的程序、做的輔助檢查及治療，結合整合課各學科的教學重點，結合衛生法規及人文關懷、倫理等，將臨床病例的診斷和治療的分析過程，通過病例呈現出來。例如，在腮腺腺樣囊性癌案例教學中，首先給學生患者的整體描述---臉腫了而無任何自覺癥狀，隨后給出患者張奶奶的門診就診過程及住院后進行的相關檢查和手術治療，最后給出張奶奶的病理診斷及出院后的相關事項。討論的問題從腮腺的解剖，腮腺的組織結構入手，再從張奶奶的癥狀，體征，臨床專科檢查和輔助檢查，再到張奶奶的手術治療及病理結果，最后討論張奶奶治療過程中抗生素的使用問題;張奶奶作為惡性腫瘤患者，醫生是否告知患者真實病情的倫理問題;出院后的注意事項及復診的相關問題。按照這個順序，將四門課程的內容從形態到功能，從疾病到治療從生理到病理，避免多門課程教學內容在時間上的脫節及無效的重復，提高學習效率。而且通過抗生素使用、患者病情交代及患者對疾病本身知情權的討論，培養了學生溝通及表達能力，另外不同觀點的碰撞，培養了學生的思辨能力。討論題中還有需要畫圖闡述的內容，全面培養學生的綜合能力。(四)PBL教學評價表及考試。每個案例每次課上、課下學生都要填寫PBL教學評價表。學生進行自評、互評及對案例對導師的點評。在本學期口腔頜面外科學課程結束后，采用常規理論考試方法，檢驗本章內容的教學成果。

　　二結果

　　(一)滿意度調查結果滿意度調查包括學生對案例的評價和對課程整合的評價。2012級學生60人，88.3%;2013級學生60人，90.1%對案例是非常滿意的，認為案例難易合適，通過案例能早期接觸臨床，并且案例與課程密切相關，有助于外延課程學習。同時案例涉及內容與職業目標相互聯系，有利于將來做醫生。2012級學生中77.6%，2013級學生中84.5%認為整合課程有益于知識點的橫向聯系，將分散在各個學科中的內容整合到一起，有利于整體看問題、分析問題和解決問題。(二)學生自我評價與小組成員互評結果學生自我評價和小組成員互評的內容包括案例學習的課前準備情況，課堂上的表現、團隊精神的體現以及學習態度的評價4各方面。95.6%的同學PBL課前準備充分，表現在課前認真閱讀案例并發現問題以及運用多種途徑解決問題方面上。兩個年級中88.3%的同學對自己在課堂上積極主動地參加討論，傾聽他人發言，團隊協作及學習努力程度方面的表現是滿意的，67.8%的同學認為自己的口頭表達能力和跨學科整合能力還需進一步提高。小組成員互評顯示98.7%的同學覺得小組成員PBL課前準備充分，92.7%的同學認為其他組員在課堂上積極主動地參加討論，傾聽他人發言，團隊協作及學習努力程度等方面令人滿意。49.8%的同學認為小組成員的口頭表達能力和跨學科整合能力還需進一步提高。

　　三討論

　　與傳統教學模式相比，PBL教學法改變過去“填鴨式”的學生被動學習為以學生為中心的主動教學模式，激發了學生的興趣，提高了學生的自主學習能力，另外還培養了學生文獻檢索，歸納總結，團隊協作等能力。PBL學習是一個研究的探索過程，它不是一個章節、一個系統的學習，而是將一個器官相關的基礎、臨床知識融合在一起的學習過程，讓知識真正融合起來。雖然PBL教學法有諸多優點，教學效果顯著，但是還是存在一些問題要解決。第一，傳統教學方法根深蒂固，無論教師還是同學都需要一個適應的過程。第二，PBL案例是不同教師編寫的，缺乏統一的、標準化的案例。第三，PBL教學需要大量的教學資源做后盾，如文獻檢索數據庫、PBL專用的小教室，受過專業培訓、知識豐富的PBL導師。第四，需要大量的教師參加到案例編寫及授課中，教師需求量過大。PBL教學法在口腔頜面外科整合課中的應用尚處于初級階段，還需要不斷地摸索、改進和創新。目前我國口腔醫學整合課程尚處于改革初級階段，鑒于整合課程本身的結構特點與運行規律，教學管理也需要相應的改變，與之適應、配套，才能保障口腔醫學整合課程體系改革的順利運行[5]。希望通過PBL教學模式和整合課程模式提升教學質量，全面培養學生的終身學習能力，注重臨床思維、創新型思維的啟發，適應社會發展，滿足人才需要。

　　作者：吳紅 汪大鵬 孫美娜 孫慧哲 單位：沈陽醫學院