慢性心力衰竭是各種心血管疾病的嚴重或終末階段，是由于各種原因使初始心肌損傷引起的心室充盈和射血能力受損，導致心室泵血功能降低。血流動力學改變，神經、體液及內分泌因子所致的心肌重塑是其發生發展的基本機制[1]。慢性心力衰竭發病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿，嚴重威脅著人們的身體健康及生活質量[2]。

　　關鍵詞：心房;治療

　　隨著老齡化及城市化進程加快，慢性心力衰竭已成為重大公共健康問題[2-3]。目前，藥物治療給患者帶來了諸多益處，但尚不能完全遏制心力衰竭的進展，而近年來器械治療的發展一定程度上改善了慢性心力衰竭患者預后。當下，兩種基于心房分流的新設備已逐漸應用于臨床治療慢性心力衰竭且取得了初步成功。本文就慢性心力衰竭器械治療的新進展及應用做一綜述，其中重點介紹房間隔分流裝置(interatrialshuntdevice，IASD)和V-Wave裝置。

　　1慢性心力衰竭的一般器械治療

　　近年來，越來越多的臨床試驗證實了器械治療對于心力衰竭患者的重要性，可以在藥物治療的基礎上進一步降低病死率，逆轉心室重構，大大改善患者的生活質量及預后[3]。如心臟再同步化治療(cardiacresynchronizationtherapy，CRT)、植入式心律轉復除顫器(implantablecardioverterdefibrillator，ICD)、經皮左心室重塑術(percutaneousleftventricularremodeling，PVR)以及心肌收縮力調節器(cardiaccontractilitymodulation，CCM)等。CRT已經得到臨床試驗的證實，現已成為改善臨床癥狀、降低病死率的常用器械治療手段，它通常用于左心室射血分數(leftventricularejectionfraction，LVEF)降低(≤35%)、寬QRS間期的慢性心力衰竭患者[4]。近年來CRT技術的新進展主要是左心室四極導線和左心室多位點起搏技術(multipointpacing，MPP)，能形成多個不同起搏向量，奪獲更大面積范圍的心肌，提高心室內同步效果，使左心室收縮更協調，進而優化血流動力學，改善LVEF;并且可以降低左心室起搏閾值，增加左心室電極穩定性，提高CRT反應率[5-8]。全皮下ICD(subcutaneousICD，S-ICD)和可穿戴式ICD(wearablecardioverterdefibrillator，WCD)的發明是近年來ICD的新進展。S-ICD不需要經靜脈在心臟中放置導線，通過解剖學定位置入部位，整個系統全在皮下，從而避免導線相關并發癥，并減少透視的需要。S-ICD預防心臟性猝死的效果優于傳統ICD，但目前尚有T波過感知等問題的存在[9-10]。WCD已被證實可有效預防心力衰竭患者室性心律失常的發生，但由于其穿戴時間長且不舒適，對精神疾病患者或者其他依從性較差的患者并不推薦使用[11]。PVR是一種微創的經導管于左心室置入心室隔離裝置(降落傘)的技術，它主要應用于心肌梗死后心尖部運動減弱或消失導致LVEF下降的患者，從而減少心臟無效心腔，逆轉心室重構，改善心臟功能。已有臨床試驗證實，該裝置在改善患者LVEF、紐約心臟病協會(NewYorkHeartAssociation，NYHA)心功能分級以及6min步行試驗等方面均有顯著效果[12-13]。CCM是一種治療心力衰竭安全、有效的技術，主要應用于LVEF降低和正常QRS波群的心力衰竭患者。在一次心室正常除極后的絕對不應期內發放脈沖刺激，對細胞水平增加鈣離子電流，在不增加心肌氧耗的情況下增強心肌收縮力，從而改善患者心功能。CRT主要是針對寬QRS波群的患者，而對正常QRS波群患者目前沒有好的治療方法。CCM彌補了這一適應證的空白區，將來可能在正常QRS波群患者中有一定應用前景[14-15]。

　　2IASD

　　2.1IASD背景

　　LVEF保留性心力衰竭(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction，HFpEF)在全部心力衰竭中所占的比例逐年攀升，其病理生理機制復雜，診斷標準尚未明確，治療存在諸多瓶頸[16-17]。目前臨床相關研究尚未發現特效藥物可有效逆轉HFpEF的心臟重構進程，改善患者預后以及降低病死率[17-18]，世界上心力衰竭指南中關于HFpEF的治療仍沒有任何可以改善預后的ⅠA級證據[18-19]。

　　2.2IASD設計

　　IASD的設計靈感來源于Lutembacher等[20]在1916年對于二尖瓣狹窄并發房間隔缺損患者的研究，在病理生理學上和HFpEF有很多相似之處。與單純二尖瓣狹窄患者相比，二尖瓣狹窄伴房間隔缺損患者的癥狀較輕，預后較好，而房間隔缺損的閉合可引起肺動脈壓升高和肺水腫。從機制分析來看，房間隔缺損的患者存在心房內左向右分流，從而導致左心房前負荷降低，壓力降低，掩蓋了左心舒張功能不全的表現。而房間隔封堵術治療后的患者，心房內左向右分流被糾正，左心房前負荷增加，壓力升高，左心無法代償增加的前負荷，致肺動脈壓升高，出現心力衰竭表現。通過上述事件，科學家們發現醫源性左心房左向右分流是一種潛在的、有吸引力的干預，可能具有較高的臨床治療價值。HFpEF臨床特征是運動性呼吸困難，是由于運動時左心房壓力異常升高，進而增加肺毛細血管楔壓，從而引起癥狀[21]。基于臨床血流動力學模型表明，適當大小的醫源性房間隔缺損可以削弱運動誘導的HFpEF患者左心房壓力增加[16-17]。是否能設計出一種心房間的分流裝置來降低左心房壓力，從而改善HFpEF患者血流動力學及癥狀?答案是肯定的，IASD應運而生。IASD為一個裸金屬裝置，中間一個8mm孔徑，裝置的左心房側與心房組織貼合平整，以減少血栓形成的風險[16]。

　　2.3REDUCELAP-HF研究

　　降低心力衰竭患者高左心房壓力(thereduceelevatedleftatrialpressureinpatientswithheartfailure，REDUCELAP-HF)研究用于評估經導管IASD的有效性及安全性[17，22-23]。Hasenfuß等[17]開展了一項多中心、前瞻性、非隨機、開放標簽、無對照的REDUCELAP-HF研究。該研究納入68例年齡>40歲，NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級，LVEF≥40%，靜息時肺動脈楔壓≥15mmHg(1mmHg=0.133kPa)或仰臥位踏車試驗肺動脈楔壓≥25mmHg的心力衰竭患者，其中64例患者成功置入IASD。結果發現52%患者靜息時肺動脈楔壓較基線值顯著改善，58%患者運動時肺動脈楔壓較基線值顯著改善，39%患者上述指標均有所改善。研究發現IASD可顯著改善患者癥狀，并且在6個月的隨訪過程中，設備通暢，未發生嚴重心腦血管事件或其它設備相關并發癥。為了進一步研究IASD中期療效，Kaye等[22]進行了一個為期一年的REDUCELAP-HF研究，這是一項容納64例符合標準的心力衰竭患者的多中心、前瞻性、非隨機、開放標簽、無對照試驗。置入IASD一年后隨訪發現，患者NYHA心功能分級改善，生活質量MLWHF評分改善，6min步行試驗改善，超聲心動圖提示左心室舒張末期指數降低，未發現設備相關并發癥。隨后，Feldman等[23]開展了一個小樣本隨機雙盲REDUCELAP-HF研究。此次研究實際納入44例患者，等分為治療組和對照組。治療組置入IASD，對照組再次接受右心插管術進行血流動力學檢查。試驗組置入裝置1個月后對比兩組發現，治療組肺動脈楔壓及其峰值較對照組有明顯改善;治療組圍術期及術后1個月未發生不良心腦血管事件或腎功能不全等設備相關并發癥，但其遠期療效有待評估。

　　3V-Wave裝置

　　除IASD之外，還有一種叫V-Wave的心房分流裝置，與IASD相似卻有所不同[16]。它是一個漏斗狀鎳鈦框架，表面附以豬三尖瓣組織，中間有一個5mm孔徑，裝置的左心房側口涂有聚四氟乙烯以改善血流，抑制組織生成。第一位置入V-Wave裝置的患者是70歲的男性患者，NYHA心功能分級Ⅲ級，生活質量KCCQ評分39.1分，肺動脈楔壓19mmHg，N末端B型腦鈉肽前體502ng/ml[24]。置入V-Wave裝置3個月后隨訪發現，NYHA心功能分級改善至Ⅱ級，生活質量KCCQ評分77.6分，肺動脈楔壓8mmHg，N末端B型腦鈉肽前體322ng/ml，且分流裝置通暢，未發現設備相關并發癥。目前，關于V-Wave的研究以小樣本居多。Trigo等[25]進行了一項單中心原則驗證隊列研究，納入10例NYHA心功能分級Ⅲ級的LVEF降低性心力衰竭(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction，HFrEF)患者。該研究為小樣本、開放標簽、非隨機、無對照的研究，證實了V-Wave裝置在NYHA心功能分級、6min步行試驗、生活質量評分、肺動脈楔壓等方面都有明顯改善，且整個研究過程中未出現設備相關并發癥，但更有說服力的研究還需進一步開展。

　　4心房分流局限性

　　盡管心房分流裝置的短中期療效已被臨床試驗證實，但遠期療效及其并發癥尚待研究，還需要更大樣本的隨機對照試驗深入了解及探索這種新型心力衰竭的器械治療方法[22-25]。此外，心房分流應當是一種心臟移植術前的姑息治療，而非一種治愈方法。這種機械治療措施在危及生命的情況下是一種有益的、低風險的治療方法，但長期使用利尿劑可能會帶來一定不良反應[26]。

　　作者：劉燕青 周欣蓓 蔡尚郎