2017年，蘇州市啟動實施長期護理保險制度試點，明確了制度的參保對象、資金籌集、待遇支付等；注重服務、強化監管，在委托經辦、第三方評估、簽約考核、信息系統建設等方面積極探索，切實推動長期護理保險制度落地，但也遇到一些值得深入研究的問題。本文從蘇州市長期護理保險制度的內容體系、經辦管理兩個維度出發，分析長期護理保險制度建設路徑，指出目前存在的問題，并提出建議。

　　【關鍵詞】長期護理保險；基本政策；經辦管理；蘇州市

　　在我國，長期護理保險是一項正在試點探索的社會保險制度。從2016年國家確定的15個城市和一些自發開展試點的城市看，有經驗有成效，但也有值得研究的問題。本文主要以蘇州市長期護理保險制度試點為研究對象，分析其制度框架、經辦管理及存在問題，并提出建議。

　　1蘇州市長期護理保險制度政策框架

　　根據規劃，蘇州市長期護理保險試點分兩個階段實施：從2017年到2019年，為試點第一階段；從2020年到國家正式出臺長期護理保險制度，為試點第二階段。本文主要介紹和分析第一階段的情況。1.1保障對象蘇州市明確參保對象為“參加社會基本醫療保險，具備社會基本醫療保險待遇資格且參加長期護理保險的參保人員”。在第一階段，長期護理保險因暫未實現參保繳費端的個人繳費，所有具備基本醫保待遇資格人員均納入長期護理保險保障對象，實現了城鄉全覆蓋。截至2019年底，蘇州市長期護理保險共覆蓋1033.47萬人，累計受理失能認定申請37546人，評估通過28535人。蘇州市規定：“參保人員因年老、疾病、傷殘等導致失能，生活不能自理，經過一段時間治療病情穩定后，需要長期護理的，經失能評定和資格認定，可享受長期護理保險待遇”。由此可以看出，享受蘇州市長期護理保險待遇至少需要滿足失能不能自理和失能達到一定時間規定兩個條件。1.2資金籌集按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，建立動態籌資機制。1.2.1多元籌資，解決“錢從哪來”。蘇州市確立基金多元籌集原則，明確長期護理保險基金由個人繳費、政府補助和職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險統籌基金結余劃轉組成。個人繳費不高于上年全市常住居民人均可支配收入的0.2%。試點第一階段，個人繳費部分暫免征繳，政府對職工和城鄉居民按每人每年50元補助。職工醫保基金按每人每年70元劃轉，居民醫保基金按每人每年35元劃轉。截至2019年底，全市累計基金收入119215.23萬元，累計支出19144.66萬元，累計結余100070.57萬元。1.2.2動態調整，解決“結余率過高”問題。2018年底，蘇州市根據當年度基金結余較多的實際情況，適時調整政策，并擬于試點第二階段開始降低籌資標準，努力做到基金“收支平衡、略有結余”。1.3待遇支付在試點第一階段，蘇州市長期護理保險支付范圍為生活照料費用（第二階段將探索醫療護理費用）。在待遇支付中實現了失能等級、服務方式與待遇享受掛鉤，待遇梯度向重度失能人員傾斜。待遇給付采取定額支付方式，統一劃撥支付給長期護理保險服務提供方（即護理服務機構）。待遇支付向居家護理服務傾斜，在細化待遇享受額度基礎上，明確居家護理20項服務項目標準等。目前，居家護理重度失能人員保障額度為30元/天、中度失能人員為25元/天；重度失能人員每月接受服務12次，中度失能人員每月接受服務10次，每次服務2小時。在機構護理上，明確了醫療保險待遇與長護險待遇各自的支付范圍。參保人員在醫保定點機構發生的醫療護理費用，繼續由醫保基金以床日費方式（93元/天）按規定支付；發生的生活照料費用由長護險支付（重度失能人員為26元/天，中度失能人員為20元/天）。試點實施以來，蘇州市享受長護險待遇共計28535人，支付16804.26萬元。其中選擇居家護理18894人，占66.21%，選擇機構護理9641人，占比33.79%。

　　2主要經辦做法

　　2.1借力商保，融入各方，實施高效管理

　　目前，蘇州市區長期護理保險經辦服務試行“兩個經辦片區、三方共同推進、四類機構合作”的高效管理模式。2.1.1創新經辦模式，全程委托商保。主管部門著力把好“入口”和“出口”關，負責對制度框架、準入標準、監督管理、考核辦法等進行規定；具體業務操作，從失能評估申請到待遇給付等全程委托商保公司經辦，商保公司通過政府公開招標予以確定，并通過與其簽訂委托經辦協議，明確雙方權責。通過招標，蘇州市區確定兩家商保公司作為經辦機構。全程委托商保經辦，逐步形成個人申請、商保機構負責具體經辦、社保經辦機構重在監管的“三方共同推進”格局。2.1.2依托多方機構，實現優勢互補。一是分片區委托經辦。受委托的商保機構根據兩個經辦片區劃分，分別與相應片區的社保經辦機構簽訂委托經辦協議，并由所屬片區社保經辦機構分別對其進行協議考核和監管，兩個經辦片區各自獨立負責片區內經辦服務；護理服務機構、評估機構的遴選以及對這兩類機構的協議考核和監督管理，由兩家商保機構共同負責。其中，對定點護理機構的協議管理由市社保基金管理中心統一管理，并授權各片區社保經辦機構負責轄區內定點護理機構的監管。二是四類機構合作。充分挖掘社保經辦機構、商保機構、評估機構、定點護理服務機構經辦特點，凝聚合力，實現優勢互補。各類機構通過業務例會、需求座談等方式加強溝通、商討問題、謀劃發展，協同推進長護保險服務標準化與規范化。

　　2.2嚴把入口，規范評估，關注失能程度

　　2.2.1嚴選評估機構，規范評估程序。委托商保機構遴選評估機構，并通過規范的評估程序由評估機構獨立開展失能評估。一是嚴格遴選，確保機構質量。評估機構可自愿向商保機構提出申請，經公開遴選后，與商保機構簽訂評估服務協議。所有評估機構應向社保經辦機構備案，并向社會公布。二是規范流程，完善評估。制定規范的評估流程，并采取首次評估、復核評估、重新評估的組合式評估辦法，確保評估結果的公平公正。首次評估是指參保人員首次提交失能評估申請，由商保機構委托的第三方評估機構進行評估；復核評估是指參保人或監護人對首次評估結論有異議的，可提出復評申請，由社保經辦機構委托司法鑒定機構進行；重新評估是指已享受長護險的參保人員失能狀況發生變化，需要重新進行評估認定。2.2.2制定評估標準，量化失能評定。失能標準暫無全國通用的量化表，15個試點城市也無統一的執行口徑。蘇州市借鑒民政部、上海市以及臨床實踐中的評定標準，制定長期護理保險失能等級評估的蘇州標準，并根據實際評估情況進行調整完善。評估標準作為蘇州市評估失能等級的依據，要求所有評估人員必須逐項對照標準進行綜合評分，并進行現場錄像、上傳評估結果；評估結果經商保公司復核無誤并公示無異議后得出評估結論。此項舉措一是確立了統一標準，二是規范了評估程序，有利于失能評估公平公正開展，嚴把了長期護理保險享受的“入口”。

　　2.3分類實施，優化標準，強化護理服務

　　2.3.1分類實施標準，細化服務內容。蘇州市目前總體上實行住院護理和居家護理分類管理，兩類機構分別制定服務項目內容。住院護理機構目前以護理院為主，要求護理服務人員必須按規定為入住護理院的人員提供相應的生活照料服務項目后，方可進入長期護理保險支付范圍；居家護理機構目前已形成較為完善的20項服務內容，并對相應服務頻次、工時等予以規定，護理服務人員需按照事先制定的護理服務計劃，在規定時間內提供相應服務，服務內容、服務時長需經參保人、護理服務人員雙方確認。截至2019年底，蘇州市共有住院護理機構87家，居家護理機構59家，護理人員共計14158人。2.3.2規范護理服務，提升服務能力。一是著力政策宣傳、促進護理服務機構擴容，提高護理人員市場需求；二是加快技能培訓、規范護理服務，提高護理人員服務技能。此外，通過參保人員自主選擇定點護理服務機構、護理服務回訪全員覆蓋，以及護理服務內容、服務質量考核監管等形式，接受社會監督。

　　2.4創新管理，強化監管，攥緊基金口袋

　　2.4.1實施協議管理，明確機構職責。一是社保經辦機構、商保機構、評估機構、定點護理服務機構之間的權責關系通過協議管理予以明確。二是基金實現扎口管理，社保經辦機構負責籌資結算管理，并以保費形式支付至商保機構用于具體經辦，商保機構定期與護理服務機構、評估機構結算相關費用。上述任一環節費用結算均預留一定比例考核款，待特定周期完成考核后根據考核結果撥付。2.4.2強化監督管理，嚴防基金流失。一是完善考核辦法。社保經辦機構對商保機構在制度、人員、時效、服務、資金、風險等方面進行量化考核；商保機構做好各類定點護理機構費用審核、結算、支付及監管，按季度、年度對評估機構、定點護理機構實施協議管理考核。二是加大監督力度。實行經辦全流程滿意度回訪、監督考核等監督機制，并設有專門投訴渠道。堅持日常考核、年度考核相結合，專項稽核、舉報稽核互支撐，著力打造多元監督體系，讓商保機構、評估機構、護理機構及護理服務人員都處于社保經辦機構、參保人員和社會媒體的監督之下。

　　3存在問題探析

　　3.1制度建設有待完善

　　失能評估結論是否權威、護理服務機構如何擴容、護理服務人員如何規范等都需深入探討完善之策。就蘇州而言，長期護理保險享受對象增速較慢，與制度設計初期統計的失能率存在差距。究其原因在于“兩高”，即失能人員死亡率偏高，失能評估門檻較高。前者導致增量人員自然減少，后者導致部分失能人員無法納入。亟待完善相關政策，確保參保人員合法權益，促進長期護理保險合理享受。

　　3.2支付水平尚有差距

　　從全國15個試點城市看，長護保險支付率普遍較低。蘇州市2017年度、2018年度基金結余用于2019年長期護理保險的費用支付充足有余。因此，基金籌集、待遇支付端均需深入分析、精細測算，以期支付水平達到合理區間。

　　3.3護理服務仍應規范

　　因護理服務機構、護理服務人員從業門檻較低、服務質量監管“空子”較多等原因，護理服務內容不同程度存在“越界”或“缺失”等現象，加之護理服務的待遇偏低、服務配比不足等，護理服務質量良莠不齊。需規范長期護理服務標準、健全資格培訓認證體系、打造專業化服務團隊、提高從業人員職業素養。

　　3.4監管手段亟需創新

　　長期護理保險實施以來，市場調研及日常監管顯示，參保人員、護理服務機構、護理服務人員均不同程度存在違規意愿，加之社保、商保機構監管人力財力投入不足等因素，給監管帶來了極大挑戰。參保人員是否符合享受條件、護理人員是否提供了服務、服務時長是否足額、服務內容是否合規、服務項目是否規范等，不是監管機構單純投入時間、精力成本可以解決的問題，亟需加快推進治理現代化。

　　4思考與建議

　　4.1加快建立全國統一制度

　　隨著長期護理保險制度落地城市日益增多，為減少未來“統一”的難度，加快建立全國統一制度尤為重要。至少應在以下幾點加快統一。4.1.1統一險種定位。長期護理保險是作為社會保險“第六險”，還是與醫療保險或其它險種合并施行，還需明確。針對我國制度落地現狀，長期護理保險均被列入社會保險體系之中。為利于制度可持續，應遵循社會保險原則，強調長期護理保險的強制性、普適性，全覆蓋、多層次，城鄉一體推進，參保人員權利義務對應。4.1.2統一保障范圍。在參保對象、享受對象、籌資標準、評估標準、待遇標準、服務項目標準等政策方面，國家制度可在保障范圍等基本面上予以統一。各地區在具體執行時要結合本地實際合理籌資，做好相關基金預案。在評估中，需完善方法，科學界定失能人員范圍，防止缺漏應保人員。同時，根據當地經濟社會發展情況，逐步擴大保障對象，適度提高待遇標準，確保資金有效使用。4.1.3統一待遇享受方式。國家在進行制度設計時，應對領取現金待遇或是提供護理服務保障作出統一規定，規范待遇享受方式。

　　4.2完善配套措施

　　4.2.1鼓勵相關機構發展。為盡快補齊服務提供不足的短板，建議政府出臺相關配套文件，鼓勵引導各級各類養老、醫療、護理機構進入長期護理保險服務隊伍，尤其是鼓勵民營機構等社會力量加入，增強市場競爭活力。通過稅收、用地等方面扶持政策，充分發揮各類機構積極性。4.2.2規范從業人員資質。對護理人員的護理資質嚴格把控，才能從源頭強化護理服務質量。建議國家對養老護理員、醫療護理員的資質予以規范，并健全護理員培訓、認證及相關激勵制度，讓“專業的人做專業的事”，切實提高護理服務人員專業能力和服務積極性。4.2.3引導居家護理。國家可通過醫療費用支付、護理費用支付傾斜改革，出臺醫療護理員、養老護理員居家護理標準，拓展基層醫療機構護理服務職能，打破限制民營機構上門提供醫療護理服務的政策壁壘，鼓勵建立社區護理站等方式，大力發展居家護理體系。

　　4.3著力推動經辦體系建設

　　4.3.1完善政府購買機制。政府購買的相關法律制度、購買程序、評估標準、資金使用規程等需要加快健全和完善，從而為社會力量良性參與提供保障，促進長期護理服務可持續發展。4.3.2建立多元籌資機制。長期護理保險基金來源主要從社會醫療保險基金劃撥，不利于維持其基金的穩定。因此，探索建立由政府、單位、個人、社會共同分擔的多元化籌資體系，更有利于長期護理保險可持續發展。4.3.3健全監管體系。牢固樹立風險管控意識，探索長期護理保險基金納入社會保險基金風控體系路徑，確保基金安全運行。政府應著力推動風控制度、監管手段的系統發展。如健全基金籌集、失能評估、護理服務、基金結算等關鍵環節的監管制度；探索使用現代化技術手段，攻克監管難點；加大監管力度，提高違規成本，增強監管威懾力；引導公眾監督，構建共建共治共享機制。

　　5結語

　　長期護理保險制度建設是一個系統工程，其制度能否公平落地關系國家整個社會保障體系的和諧運行，關系民生保障制度的健全和完善。長期護理保險在社會保障體系和民生保障制度中的地位，對養老服務業、就業創業和經濟社會發展的推動作用等，都需要更多時間顯現。有關部門應堅持“以人民為中心”的發展思想，通過科學嚴密的制度體系設計、完善的經辦管理、規范的護理服務以及行之有效的監管手段等，推動建立起一個統一的多層次長期護理保險保障體系，防范無序運行，保障長期護理保險可持續發展。

　　作者：盛政 何蓓 朱蕾艷 單位：蘇州市社會保險基金管理中心