藥學服務對肝豆狀核變性患者生活方式與用藥依從性的影響。方法：選取2018年1月~2018年12月某院神經內科住院治療的74例肝豆狀核變性患者，藥師進行藥學干預、隨訪、問卷調查，評價患者接受藥學服務前后生活方式和用藥依從性改善情況。結果：藥學服務前后患者在用藥依從性、合理飲食依從性、不良反應發生率存在顯著性差異(P<0.05)。結論論：藥學服務有利于提高肝豆狀核變性患者對合理飲食的依從性和用藥依從性，減少不良反應發生。

　　[關鍵詞]肝豆狀核變性;藥學服務;治療依從性;生活方式

　　肝豆狀核變性(HLD)又稱Wilson病(WD)，是一種常染色體隱性遺傳性銅代謝障礙性疾病，以肝硬化、神經/精神癥狀、角膜K-F環為主要表現[1]，其危險性在于診斷困難和疾病不斷進展，晚期治療基本無效，若能早期診斷并給予及時有效的治療，多數患者病情可獲有效控制，甚至獲得接近正常人的壽命和生活質量，反之預后不良甚至危及生命[2]。治療關鍵是早診斷、早治療、終身治療，但由于治療藥物療效和不良反應存在很大差異，需要個體化給藥。療效與起始治療時間、是否堅持長期服藥和飲食控制關系密切[3]。本研究將從藥師的角度，為此類特殊患者提供藥學服務，幫助其提高對疾病知識的掌握水平、用藥依從性和生活質量的同時，探討藥學服務對肝豆狀核變性患者飲食習慣與用藥依從性的影響。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料

　　選取2018年1月~2018年12月在我院神經內科住院治療的肝豆狀核變性患者74例，均符合肝豆狀核變性的診斷標準[4]，即具備以下其中兩項者：①不明原因的錐體外系癥狀和(或)肝病表現;②血清銅蛋白<210mg/L;③角膜K-F環(+);④24h尿銅>100μg;⑤出現震顫、肌強直及面具樣面容等。其中男36例、女38例，年齡8~57(25.82±10.21)歲;文化程度：初中及以下22例，高中及中專19例，大專及以上33例;其中有2例患者為親兄妹。

　　1.2藥學服務方案

　　1.2.1教育對象對有自理能力的成年人，教育對象主要為其本人，必要時對其家屬也進行健康教育;對于患兒和青少年，由于年齡偏小，所學知識有限，對本病未有正確認識，加之自制力差、缺乏耐性，要其掌握所有關于肝豆狀核變性的知識并遵循醫囑有一定難度，因此應對患者和家屬共同進行健康教育，往往會達到更好的預期效果。1.2.2教育方式①口頭教育：在發放第一次調查問卷后及回訪過程中對患者進行口頭講解，宣教內容主要為飲食及用藥依從性，以及疾病的知識、用藥知識、飲食知識、不良反應的宣教等。②書面教育：書面教育是將教育內容印成小冊子，派發給患者及家屬，由患者私下學習關于肝豆狀核變性的知識。③視頻宣傳：把教育內容通過視頻形式播放給患者，該形式比較直觀明了，患者及家屬比較有興趣學習視頻內容。④患者之間形成互動小組：通過患者直接建立微信群，患者之間形成互動小組，相互交流肝豆狀核變性的相關知識及對該疾病的護理心得。⑤提問：由患者和家屬對于不懂的地方提出疑問，并通過回答使患者和家屬不斷獲得知識并深入了解。⑥開設電話咨詢：方便出院后患者在治療過程中出現問題及時咨詢，以提高患者對疾病知識的了解程度及依從性。1.2.3教育內容①飲食指導：指導患者減少銅的攝入，防止銅鹽蓄積;食用富含巰基飲食;補充鋅、鐵、鈣等微量元素;給予高蛋白飲食;補充鈣劑;高有機酸飲食;告知患者及家屬低銅飲食是改善病情的有效方式，可以減緩該病的發生、進展。②用藥指導：介紹治療疾病的藥物，如青霉胺、葡萄糖酸鋅的作用，并向患者及家屬說明長期服藥的重要性和必要性，督促患者遵醫囑按時服藥，必須按醫囑服藥，不可擅自停服或減量服用，積極配合驅銅治療。③出院教育：囑患者出院后前3個月每月門診復診1次，主要檢查血清銅、血清銅藍蛋白、24h尿銅、血常規、凝血功能、肝功能及其他生化指標[5]。④心理指導及出院指導：指導患者保持良好的心態和健康的生活方式，合理飲食，遵醫囑按時按量服藥、定期復查等。

　　1.3觀察指標

　　自行設計《肝豆狀核變性患者的藥學服務調查問卷》，調查時間為未進行藥學服務前和進行藥學服務后。藥學服務前后共發出問卷2次，每次80份，回收有效問卷74份，回收率92.5%。1.3.1飲食依從性內容為日常飲食常見的十大類含銅量高的食物，其中患者所食用的高銅食物≥4類為不合理飲食，<4類為合理飲食。1.3.2用藥依從性內容為了解患者每天所服的藥物量，用藥依從性以用藥指數(CI)評價，用藥指數CI=已服藥量/處方所開量×100%。其中≥90%為依從、≥80%為基本依從、≥70%為部分依從、≥60%為基本不依從、<60%為不依從。1.3.3不良反應內容包括常見的不良反應，如惡心、皮疹、過敏、嘔吐、發熱、免疫功能降低等，評估藥學服務前后不良反應發生情況。1.4統計方法計量資料以均值加減標準差(xˉ±s)表示，自身前后對照均值比較，采用配對t檢驗。無序計數資料組內自身比較采用Wiliconxon檢驗;均由SPSS23.0進行統計。兩樣本等級資料比較，采用Ridit檢驗，結果以平均Ridit值(Rˉ)表示;由DPS7.05進行統計。α=0.05。

　　2結果

　　2.1飲食依從性

　　藥學服務前，患者合理飲食比例為52.71%，藥學服務后提高至73.38%，增幅為20.67%，差異有統計學意義(c2=10.80，P<0.05)，表明藥學服務能夠顯著提高患者肝豆狀核變性疾病飲食知識的掌握能力及飲食遵醫行為，見表1。

　　2.2用藥依從性

　　藥學服務前，患者用藥依從比例為85.14%，藥學服務后提高至93.24%，增幅為8.1%，差異有統計學意義(P<0.05)，表明藥學服務的實施顯著提高了患者的用藥依從性，見表2。

　　2.3不良反應

　　藥學服務前，患者不良反應發生率為71.62%，藥學服務后降低至41.89%，降幅為29.73%，差異有統計學意義(Z=-2.252，P<0.05)，表明提高肝豆狀核變性患者用藥依從性可以有效減少不良反應的發生，見表3。

　　3討論

　　肝豆狀核變性病是一種常染色體隱性遺傳病，其特點是自青少年開始發病，病程數年至數十年不等，臨床表現復雜多樣。由于大部分患者均以精神癥狀為首發，經常被誤診為精神病而延誤治療[4]。隨著患者體內銅離子的不斷累積，患者逐漸出現一系列臨床癥狀，如言語含糊、飲水嗆咳、流涎、四肢抖動、肌張力高、關節疼痛、行走困難、肝損害、精神癥狀等。如治療及時，患者仍可獲得與正常人一樣的生活，治療原則主要為早期治療、堅持長期服藥和低銅飲食[6]。本調查中，100%的患者對合理飲食的選擇感到執行困難，其均未了解各食物中的含銅量，在日常飲食中無法合理飲食，食入含銅量較高的食物，如瓜果類、豆類、巧克力等;而且外出聚會中，難免會吃一些含銅量極高的海鮮類及酒類。還有一些患者在日常生活中從未忌口，甚至喜歡吃一些蝦蟹、貝殼、河蚌等海鮮食物。這些生活習慣無疑增加了銅的攝入，從而增加了體內銅的沉積，進而加快了病情進展。而患者對肝豆狀核變性疾病飲食知識的掌握程度對能否堅持長期合理的低銅飲食起著重要作用。通過藥學服務使患者逐步掌握有關肝豆狀核變性疾病的飲食知識，同時制訂的低銅飲食表也方便患者在日常飲食中對照執行，提高了患者的遵醫行為，加強患者的飲食管理，有利于控制疾病進展。肝豆狀核變性實際上就是一種銅代謝障礙疾病，患者由于體內缺乏參與膽汁排泄銅的酶，銅不能經肝臟正常代謝從膽汁排出而沉積于機體各組織器官中，對機體造成損害，是少數可通過藥物治療和飲食控制達到臨床治愈的遺傳病之一[7]。本研究中，所有患者均未完全按照醫囑用藥。由于很多原因如上班、學校上課、聚會、周末睡懶覺等原因，在早上、中午或晚上總有一個時間段經常會漏服;另外鋅片比較難咽，在調查中有4例患者自行停服鋅片;青霉胺應空腹服藥，最好在餐前1h、餐后2h或睡前服，勿與鋅劑或其他藥物混服，但很多患者為了貪圖方便，青霉胺與鋅片經常一起混服。用藥依從性差會直接影響治療效果，加重疾病進展。藥學服務可使患者認識到正確合理用藥的必要性和擅自停藥、不按醫囑用藥可能導致的危害性。通過本調查，藥學服務后患者的依從性得到顯著提高，說明藥學服務有利于提高患者的用藥依從性，讓患者認識到了合理用藥的必要性。肝豆狀核變性患者一般不良反應以過敏反應為主，主要表現為皮疹、紅腫、瘙癢發熱等，應用DMPS進行排銅治療時可能出現部分不良反應[8]。本研究患者在長期治療過程中，均有發生過不同層次的不良反應，如惡心嘔吐、發熱、皮疹、免疫功能降低等，通過藥學服務的實施，大多數患者通過合理飲食及提高用藥依從性，小劑量用藥開始，逐漸緩慢加量可減少不良反應的發生。總而言之，通過藥學服務能夠提高患者的治療依從性，使患者保持良好的心理狀態，配合治療，堅持服藥和低銅飲食，從而提高臨床療效，有利于延緩或控制本病的進一步發展及改善患者對本病中后期治療的信心，提高患者的生活質量和延長壽命，使患者獲得與正常人一樣的生活。藥學服務在肝豆狀核變性患者的治療效果上發揮了明顯的改善和提高作用，同時能夠減少不良反應，提高用藥依從性，體現了臨床藥師藥學服務的作用，具有推廣應用的價值。

　　作者：洪燕萍 賴莎 劉愛群 黃葉青 單位：廣東藥科大學附屬第一醫院