醫療器械相關壓力性損傷(MDRPI)指用于診斷及治療的醫療器械所引起的患者壓力性損傷，損傷形狀符合器械的形狀[1]。院內獲得壓力性損傷30%以上由醫療器械引起[2]，2016版《醫院管理評價指南》指出，“預防和減少壓瘡”是衛生安全質量重要指標[3]。預防壓力性損傷發生，首要是正確鑒別出有發生危險的患者[4]。我科對急危重癥患者MDRPI風險因素進行評估計分，依據分值確定危險分層，給予針對性的分級護理措施，減少壓力性損傷的發生，現報道如下：

　　1資料與方法

　　1.1一般資料

　　選擇2016年1月-2017年6月入住我科的急危重癥患者200例作為對照組，其中男108例，女92例，平均年齡(63.51±18.54)歲;2017年7月-2018年11月入住的急危重癥患者200例作為觀察組，其中男105例，女95例，平均年齡61.39±20.83歲。①納入標準：運用一個或一個以上的醫療器械(器械納入類型包括：呼吸相關設備，固定糾形裝置，監測設備，各類置入導管管道)且持續時間>12h。②排除標準：器械使用部位有壓力性損傷或皮膚疾病。兩組患者器械使用情況見表1。兩組患者在年齡、性別、病情、器械使用、體質指數方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2評估分級

　　MDRPI發生本質要素是器械[5]，根據Braden評估量表，結合所用器械的特性和使用，設計出壓瘡風險測評工具，據此對危重患者進行風險等級評估，給予針對性的分級護理措施。該測評工具分為六個維度，包括器械材質、持續作用時間、局部皮膚浸漬、局部壓力、營養狀況和感知覺，累計6~23分，18~23分為輕度危險，12~17分為中度危險，6~11分為高度危險，分值越低提示壓力性損傷發生需高度關注，嚴格落實分級護理干預措施。所有患者均在使用醫療器械后即刻評估，首次評估時間既為器械開始使用時間，定時評估與病情變化分值改變隨時評估相結合。

　　1.3護理措施

　　1.3.1分級護理干預措施①輕中度危險者：每班檢查器械接觸部位皮膚情況及各類管道情況，觀察皮膚顏色、溫濕度、有無腫脹、破損，管道在位通暢無壓迫皮膚，發現異常及時處理;每周評估一次，病情變化分值改變重新評估;保持皮膚的干燥與清潔;協同營養師制定個體化營養方案。②高度危險者：上報科護士長，進行高危預報，每周評估兩次;邀請相關專家會診，給出指導建議，多學科合作預防策略，包括傷口造口專科，骨科及其他醫療專科，盡可能縮短器械使用時間及器械與皮膚接觸時間;每2h觀察器械接觸皮膚完整性，色澤，溫度，濕度，血液循環狀況，感覺狀態及水腫，保持管道正常在位無壓迫;根據病情及器械功能，每2h重新調整器械位置或暫時移除器械，并記錄時間、器械狀態;皮膚保護，保持器械接觸部位皮膚清潔干燥，如面罩呼吸時，避免空氣對流面部蒸發水分，造成局部溫濕度增加皮膚潮濕松軟發生壓瘡等，涂保護膜或使用水膠體敷料或泡沫貼減輕壓力[6]，調節溫濕度;咨詢營養師，根據營養指標(Hb，白蛋白)制定個體化的營養方案。1.3.2常規護理干預對照組根據常規護理方案，使用Braden評估表對患者進行危險評估，高危患者加強監控，保護皮膚，減少受壓，加強營養支持。

　　1.4觀察指標

　　1.4.1壓力性損傷的鑒定及分期根據美國壓力性損傷咨詢委員會最新指南，對兩組患者MDRPI發生進行鑒定及分期[7]。1.4.2器械的使用時間將單個器械應用的天數累加統計出每組器械使用總時間，得出每例患者平均使用時間，進行比較。1.4.3護理滿意度采用《護理工作滿意度》調查表進行調查，包括認知程度、舒適程度、護士服務，共計15分，分值越高，滿意度越高。1.5統計學方法數據采用SPSS18.0統計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

　　2結果

　　2.1兩組患者MDRPI發生率及器械使用時間比較

　　對照組患者發生壓力性損傷10例，發生于器械使用(3.02±1.01)天，發生率5.00%，其中面罩2例，鼻胃管1例，吸氧管1例，尿管1例，約束帶1例，氣管切開系帶1例，心電導聯線1例，氣管插管固定帶2例，發生部位有頭面部、頸部、背部、下肢及臀部;觀察組患者發生壓力性損傷3例，發生于器械使用(7.08±1.08)天，發生率1.50%，其中氣管插管固定帶1例，呼吸機面罩1例，牽引支具1例，發生部位有頭面部、頸部及下肢。對照組壓力性損傷發生率高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05);對照組患者發生MDRPI分期，1期3例，2期3例，3期3例，4期1例，觀察組發生MDRPI分期，1期2例，2期1例，對照組患者發生壓力性損傷嚴重程度高于觀察組;對照組器械使用平均時間(11.3±5.5)d，觀察組器械使用平均時間(8.02±2.8)d，兩組對比差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

　　2.2觀察組患者不同危險級別MDRP發生率比較

　　觀察組中MDRPI發生與評估分值一致，分值越低，MDRPI發生率越高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。2.3兩組患者滿意度比較觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

　　3討論

　　3.1MDRPI風險評估的必要性

　　隨著急診危重癥救治水平的發展，應用于人體的各種醫療器械種類及數量均在遞增，這些器械質地往往較硬、彈性活動性差，與皮膚接觸易形成壓力而造成皮膚損傷，MDRPI往往部位特殊，缺乏脂肪保護，一旦形成進展迅速[1]。護理的重點在于識別及準確預測風險,及時采取有效措施進行預防[2]。臨床有關壓力性損傷風險評估量表從感覺、活動、營養、皮膚及失禁等整體評估壓力性損傷的風險，對于預測壓力性損傷實際發生率僅有3%~13%，評估部分并未涉及到器械使用的影響，無法評估到器械引起的壓力性損傷風險。本研究納入六個維度，包括包括器械材質、持續作用時間、局部皮膚浸漬、局部壓力、營養狀況和感知覺，兼顧患者的機體狀況及不同機械特性，進行量化評估，觀察組中3例MDRPI，均發生于高風險患者。評估直觀，護理人員能快速識別風險、給予關注及針對性護理干預預防MDRPI發生。有報道顯示，74%的MDRPI發現時為3期及以上改變，僅僅5%能夠在早期呈現1期改變時發現，還有63%的護理記錄缺失對器械相關護理記錄[8]。由于MDRPI的早期隱蔽性，對高度危險患者，可通過增加評估頻率及護理觀察記錄保證護理連續性，盡早發現皮膚改變，減少損害;通過高危預報及會診取得專家器械護理指導建議，盡可能減少器械應用于患者的時間，實現壓力性損傷管理的多團隊合作，保證護理措施科學化。

　　3.2實施MDRPI分級護理干預，提高護理效果及滿意度

　　根據評估的風險分層，實施分級護理干預，合理整合護理資源，保證措施有效落實，避免損傷的發生，提高護理質量，減少患者不適，一定程度提高護理工作的滿意度。通過評估，明確風險所在并告知病患，規避護理糾紛，提高宣教力度及患者依從性。

　　3.3不足與臨床應用注意事項

　　本研究樣本量有限，能一定程度預示風險，預防壓力性損傷發生，但對于評估分值的鑒定及對應干預措施的實效性，還需擴大樣本量，進一步探討修訂，并且進行風險評估往往僅憑自身主觀判斷會導致誤差，還需結合個體的情況進行綜合評估。另外需強調，在評估中對高風險患者應盡早給予護理干預，器械使用每增加一天壓力性損傷的發生率增加66%[9]，應盡可能減少器械給患者帶來的傷害。

　　作者：沈厚梅 邱芙蓉