建立健全大病保障體系是防止人民群眾因病致貧、因病返貧的重要舉措之一。作為我國基本醫療保障制度的拓展和延伸，大病保險制度在覆蓋范圍、籌資渠道、保障水平、減貧濟困、管理體制等多方面取得了突破性進展，但保障效果依然有限。2020年2月14日習近平主持召開中央全面深化改革委員會第十二次會議明確指出要健全重大疾病醫療保險和救助制度。本文建議通過優化大病保險運行機制、夯實重特大疾病醫療救助、大力推進商業大病健康保險的發展、積極探索大病互助模式，構建“大病保險+大病醫療救助+商業大病保險+大病互助”的多層次大病保障體系。

　　【關鍵詞】大病保險;商業大病保險;大病互助;醫療保險

　　1引言

　　健康是公民最基本的權利，新中國成立70年以來我國基本醫療保障制度在人群覆蓋、項目設置、待遇水平以及制度構建等方面取得了巨大的成就，人民群眾的基本醫療保障需求得到有效滿足[1]，但因病致貧、因病返貧的現象仍然存在。面對重特大疾病，個體憑自身的經濟實力無法承擔，處境依然堪憂，亟需建立重特大疾病保障制度。黨的十八大報告提出建立重特大疾病保障和救助機制;作為防范居民罹患重特大疾病的普惠性制度安排，大病保險制度從2012年“開始試點”到2015年“全面推開”，在化解家庭災難性醫療支出方面發揮著重要作用;2019年政府工作報告再次強調加強重大疾病防治;2020年2月14日習近平主持召開中央全面深化改革委員會第十二次會議，明確指出要健全重大疾病醫療保險和救助制度，完善應急醫療救助機制。通過政府和市場“兩手并用”，加快建立健全大病保障體系，促進優質高效醫療資源的合理配置，加快實現大病保障從單一層次向多層次、從單一形式向多形式的轉變，對于完善全民醫保體系，提高人民群眾健康保障水平具有重要意義。

　　2大病保險制度的運行成效

　　作為我國基本醫保制度的拓展和延伸，大病保險制度以避免家庭災難性醫療支出，緩解因病致貧、因病返貧為目標，自實施以來，在覆蓋范圍、籌資渠道、保障水平、管理體制等多方面取得了突破性進展。

　　2.1覆蓋范圍日益擴大

　　2012年至2015年僅3年的時間，全國各省(自治區、直轄市)及新疆生產建設兵團所轄統籌地區全面實施城鄉居民大病保險，實現了地區全面啟動、人員全面覆蓋、待遇全面兌現“3個100%”，覆蓋全國超過10億人[2]。包括浙江省和北京市在內的多個省市積極探索建立城鎮職工大病保險制度，將參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮(鄉)居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的參保人員統一納入大病保險制度范圍，建立了覆蓋職工和城鄉居民，有機銜接、政策統一的大病保險制度，更好地維護了醫保制度的公平性。

　　2.2籌資水平逐步提高

　　大病保險所需資金從基本醫保基金中直接劃撥，建立了政府、單位和個人共擔的籌資機制。政府不斷提高城鄉居民基本醫保人均財政補助標準，增強大病保險保障功能。2015年大病保險支付比例達到50%以上;2016年城鄉居民基本醫保財政補助人均新增的40元中有10元用于大病保險;2018年再增加40元，其中一半用于大病保險;2019年又增加30元，一半用于大病保險。

　　2.3保障待遇逐步改善

　　政府不斷降低大病保險起付線，提高報銷比例，增加重大疾病醫療保障病種數。相關數據顯示，2012年8月至2017年12月，全國共有超過1700萬人次獲得了大病保險的賠付，實際報銷比例在基本醫�；�礎上普遍提高了10到15個百分點，2018年基本醫保與大病保險總報銷水平已經超過了80%，個案賠付最高甚至達111.6萬元[3-4]。參保群眾的保障水平普遍提高，有效緩解了因大病致貧返貧現象。

　　2.4減貧濟困效應顯著

　　各地紛紛建立貧困人群大病保障傾斜機制，加大貧困人口保障力度。有關數據顯示，由于大病保險制度的實施，2017年貧困家庭個人負擔醫療費用占比整體下降到20%左右[5]。2018年國家醫保局、財政部、國務院扶貧辦印發的《醫療保障扶貧三年行動實施方案(2018—2020年)》，明確指出對農村貧困人口要加大大病保險的傾斜力度，起付線降低50%，支付比例提高5%，逐步提高并取消封頂線。各地按照精準扶貧要求，對低保、特困人員和建檔立卡的貧困人口采取降低起付線、提高支付比例和封頂線等傾斜政策，大病患者醫療費用報銷比例在基本醫保之上平均提升10個百分點以上，建檔立卡貧困戶“因病致貧”率顯著減少了9.69%[6]。

　　2.5醫保經辦管理機制推陳出新

　　大病保險政策推行的一個重要特征是由商業保險公司負責承辦，即政府通過招標方式確定承辦的商業保險機構，商保機構在保本微利的條件下經辦大病保險業務，與政府共同分擔風險。各地區積極探索，不斷完善社商合作機制，出現了“太倉模式”“湛江模式”“江陰模式”“襄陽模式”等有代表性的模式，既解決了政府經辦機構效率偏低、體制不夠靈活的問題，緩解了大病保險的經辦壓力，又提高了商業保險機構的經辦能力，促進了大病保險與健康保險的融合發展。

　　3大病保險走向大病保障的現實需求

　　作為大病保障體系中最為關鍵的一環，大病保險制度經過多年的探索與發展，在減輕人民群眾大病醫療費用負擔、提高重特大疾病保障水平等方面發揮了重要作用，為居民構筑起了更加牢固的醫療保障安全網。與此同時，我們也應注意到，大病保險解決群眾因病致貧、因病返貧問題的作用依然有限，而重特大疾病醫療救助、商業健康保險，以及迅速崛起的網絡互助等大病互助平臺也存在一定不足。從大病保險制度走向大病保障體系是社會發展的必然要求，是滿足人民群眾生活需要的必然之舉。

　　3.1大病保險的效果有限

　　3.1.1商業保險公司承辦大病保險的效果不佳。各地市醫保機構是大病保險基金服務外包的唯一委托方，招投標的焦點不是大病保險的籌資水平和補償比例，而是費用率;籌資標準、保險責任往往是醫保部門直接規定的，商業保險機構在大病保險的談判過程和承辦運營過程中均處弱勢地位。此外，商業保險機構在一個經辦合同期內(通常為3到5年)，能夠獲得的數據信息較為有限，進行精算、監督和風險管理的機會與動力不足，專業優勢和自由決策權受到束縛，往往只能充當出納員或信息中介的角色，沒能充分發揮專業優勢;加之承辦大病保險的時間較短，商業保險公司對于如何實現更加優質的經營管理仍處于探索階段。3.1.2大病保險保障水平不足。大病保險依托于基本醫�；�金，沒有獨立的籌資渠道，籌資水平和規模都受到一定限制，報銷目錄、比例經常調整變化的基本醫保政策也制約著大病保險作用的充分發揮;且大病保險的統籌層級依然不高，風險化解能力弱，制度的可持續性面臨挑戰。

　　3.2其他單一大病保障模式不

　　能完全解決大病保障問題除了大病保險制度外，重特大疾病醫療救助、商業健康保險和大病互助等均能夠在緩解因病致貧、因病返貧方面發揮重要作用，然而在具體實踐中，各項制度均存在一定不足。重特大疾病醫療救助程序復雜，審批效率偏低，加之宣傳引導不到位，群眾對政策的了解程度低;至于商業健康保險，由于醫療大數據共享程度較低，健康保險產品的開發、定價、風險識別評估和賠付管控等相關發展均受到明顯制約，市場上的健康保險產品同質化現象突出，商業健康保險產品的供給與居民需求并不平衡;迅速崛起的水滴籌、相互寶、輕松籌等大病互助網絡公益平臺面臨長期存續、資金托管等多重風險，監管問題突出，詐捐、騙捐、逼捐現象時有發生。與此同時，各項制度往往各行其是，無法形成合力應對大病風險，導致對大病患者的保障整體不足。

　　4構建大病保障體系的思路

　　提高大病保障水平一直是我國醫療改革的重要任務。應對大病風險，不能完全依賴政府，亟需引入社會力量，釋放市場活力，完善社商合作的伙伴關系，充分發揮政府、市場、家庭與個體的共同作用。打破當前大病醫療保障的碎片化格局，整合大病保險、重特大疾病醫療救助、商業健康保險與大病互助等各項制度與資源，在面對重特大疾病時，發揮政府基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障作用之外，動員社會力量做好商業保險和大病互助，構建起由“大病保險+醫療救助+商業健康保險+大病互助”共同組成的補償機制和銜接模式，打通保費收繳、理賠給付、醫藥服務等方面的分工合作與資源共享，在基本醫保�；�本、大病保險來補充，守住醫療救助這條防線的同時，重視市場和慈善的力量，通過構建多層次的大病保障體系，發揮政策合力，最大程度減輕大病患者的家庭負擔。

　　4.1優化大病保險運行機制

　　進一步放大大病保險的保障效用，要針對現存的籌資設計不科學、基金管理效率低、支付成本過高等問題，建立健全大病保險穩健運行的長效機制。一方面，堅持多方負擔原則，建立健全與居民收入相掛鉤的長效籌資增長機制。具體包括：全面調查、研究重特大疾病治療費用的損失分布，科學選擇報銷病種及其藥品、耗材;規范大病保險起付線、封頂線和報銷比例設置，構建合理適度的補償機制;借助大病保險自身的權威性，加大對重大疾病防治的宣傳普及力度。另一方面，厘清社商責任邊界，構建政府與商業保險機構的新型合作關系。具體包括：轉變商業保險機構單一的費用核賠功能，構建科學合理的收益與風險共擔機制;設定總體性和框架性目標，減少微觀政策干預，充分發揮商業保險機構的積極性和能動性，鼓勵商業保險機構因地、因人、因事精準施策，提高運行效率、服務水平和保障效果，推進管理方式創新。

　　4.2夯實重特大疾病醫療救助

　　一方面，健全多渠道籌資機制，提高籌資層次，增強基金使用效益，強化醫療救助政策宣傳，繼續落實“健康扶貧工程”提出的分類化醫療救助工作模式，簡化救助流程，提供“最多跑一次”甚至“一次不用跑”的“一站式”服務，通過向定點醫療機構預付救助資金、鼓勵減免住院押金等方式，為醫療救助對象的救治開辟“綠色通道”，切實發揮醫療救助的便民救急作用。另一方面，加快救助相關管理部門間、政府部門與社會慈善機構間的數據共享，打造醫療救助需求信息和救助資源信息的對接平臺，促進困難個體與社會資源的對接、共享和匹配，鼓勵慈善組織通過多種形式幫扶罹患重特大疾病的貧困人口，支持專業社會組織為救助家庭提供心理疏導、就業能力提升、社會融入等救助服務。

　　4.3大力推進商業大病健康保險發展

　　其一，構建寬松有序的發展環境，加大醫保部門與商業保險機構的資源共享，鼓勵商業保險機構根據大病保險經辦的相關業務數據和自身保險經辦經驗，針對現階段健康保險產品同質化嚴重等問題，制定恰當的產品創新研發策略，面向不同地區、不同收入階層、不同年齡階段人群的需求，開發多樣化、有靈活性的商業大病健康保險產品。其二，應用人工智能、大數據等技術重塑獲客、理賠、核保、風控、產品開發等全流程，持續加快產品創新，提升風險管理水平，通過“線上辦理+線下服務”雙渠道，在理賠核保等環節實現數字化操作，建設大健康綜合性平臺型企業，提升服務效率。其三，商業保險機構依托專業的業務水平和知識結構，大力宣傳健康保險的概念和功能，提高居民對健康保險的認識和購買欲望。

　　4.4積極探索大病互助模式

　　相比醫療保險，大病互助形式靈活多變，包括行業互助、單位互助、網絡平臺互助，等等，且大病互助不受時間和空間限制，具備高效、便捷、快速等特點，對于減輕政府大病保障財政負擔，增強籌資力度，提高群眾的健康管理意識具有重要價值。對于大病互助平臺尤其是網絡互助平臺，如螞蟻金服旗下的相互寶、輕松籌旗下的輕松互助、水滴籌旗下的水滴互助、泛華保險旗下的e互助等，應制定明確的產品規則，建立完善的治理機制，探索規范且可持續的運營路徑，提升募捐的透明性、專業性與公益性，通過公開、透明、規范的費用收取、資金使用及信息披露，營造良好的募捐氛圍，打消民眾疑慮。與此同時，政府也應盡快建立相應的監管制度，明確監管部門，充分借助媒體等社會力量加強監督，提高信息的公開力度，防范由于平臺運營不當而導致群體性風險事件的發生。

　　作者：向運華 王曉慧 單位：武漢大學社會保障研究中心