醫(yī)學(xué)研究生教育的發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)研究生醫(yī)學(xué)課程、學(xué)習(xí)技術(shù)的應(yīng)用、能力的評(píng)估和醫(yī)學(xué)教育的專業(yè)精神等四個(gè)主題進(jìn)行深入研究，即：以成果為基礎(chǔ)的教育和單一的醫(yī)學(xué)教育方法；使用模擬器和電子學(xué)習(xí)；基于能力和表現(xiàn)的評(píng)估、項(xiàng)目組合和自我評(píng)估；培訓(xùn)教練和最好的證據(jù)醫(yī)學(xué)教育。限制醫(yī)學(xué)研究生教育變革的原因可能是實(shí)施計(jì)劃的人缺乏想象力和缺少必要變革的能力。為了避免醫(yī)學(xué)研究生教育預(yù)期實(shí)現(xiàn)與實(shí)際實(shí)現(xiàn)之間日益擴(kuò)大的差距，需要一個(gè)醫(yī)學(xué)研究生教育的新范式。

　　[關(guān)鍵詞]醫(yī)學(xué)研究生教育；研究生課程；學(xué)習(xí)技術(shù)；評(píng)估；專業(yè)精神

　　研究生教育是我國國民教育的最高階段，是我國培養(yǎng)高層次人才的最主要方式之一，而我國醫(yī)學(xué)高水平人才普遍缺乏，所以醫(yī)學(xué)研究生教育至關(guān)重要[1]。醫(yī)學(xué)研究生教育要與時(shí)俱進(jìn)，要改變我們的教與學(xué)的方法其實(shí)并不容易，因?yàn)槲覀儽仨氁�把自己的一部分和過去作為學(xué)員和培訓(xùn)者的個(gè)人經(jīng)歷拋在腦后。重要的是，要引導(dǎo)和培養(yǎng)研究生獨(dú)到的思維方法和創(chuàng)新能力，要在不斷的實(shí)踐中逐步完善醫(yī)學(xué)研究生教育。醫(yī)學(xué)生在完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育后，一般要接受8年左右的專業(yè)和職業(yè)的技能培訓(xùn)，以發(fā)展必要的知識(shí)能力、動(dòng)手能力和職業(yè)精神，才能成為一名合格的醫(yī)學(xué)研究生。醫(yī)學(xué)研究生教育的壓力變化和出現(xiàn)的緊張局勢(shì)需要結(jié)合起來看,要廣度和深度的研究,同時(shí)強(qiáng)調(diào)教育功能,保留實(shí)踐在醫(yī)學(xué)研究生教育中的重要作用,掌握核心要義,不斷引進(jìn)新的主題培訓(xùn)計(jì)劃,承認(rèn)各專業(yè)的重要貢獻(xiàn)，并強(qiáng)調(diào)各專業(yè)間的交叉合作，基于上述一系列的思考，確定了從醫(yī)學(xué)研究生課程、學(xué)習(xí)技術(shù)的應(yīng)用、能力的評(píng)估以及醫(yī)學(xué)教育的專業(yè)精神等四個(gè)方面進(jìn)行主題研究，圍繞這四個(gè)方面的主題來探索醫(yī)學(xué)研究生教育的發(fā)展趨勢(shì)。

　　一、醫(yī)學(xué)研究生課程

　　醫(yī)學(xué)研究生教育課程的趨勢(shì)是走向以成果為基礎(chǔ)的教育模式，并認(rèn)識(shí)到有必要在醫(yī)學(xué)教育的不同階段之間加強(qiáng)整合。過去的許多關(guān)注都集中在教育過程上，并對(duì)教育方法進(jìn)行了詳細(xì)的討論和假設(shè)。而人們認(rèn)為醫(yī)學(xué)研究生的學(xué)習(xí)是自然發(fā)生的，是日常臨床工作的一部分，沒有任何有明確目標(biāo)的有組織的教育計(jì)劃，高級(jí)醫(yī)生的參與是無組織的和隨意的，沒有對(duì)受訓(xùn)者的教育需要給予應(yīng)有的關(guān)注。醫(yī)學(xué)研究生教育的一個(gè)關(guān)鍵趨勢(shì)是轉(zhuǎn)向一種模式，在這種模式中，重點(diǎn)已轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅禺a(chǎn)品和預(yù)期的學(xué)習(xí)成果。在以結(jié)果為基礎(chǔ)的教育中，學(xué)習(xí)成果是明確規(guī)定的，培訓(xùn)的內(nèi)容和組織方式、采用的教育策略、教學(xué)方法、評(píng)估程序和教育環(huán)境都是根據(jù)所述的學(xué)習(xí)成果來決定的。推行以成果為基礎(chǔ)的模式，以及采取一種方法，把研究生訓(xùn)練的學(xué)習(xí)成果清楚地闡明，并告知研究生培養(yǎng)相關(guān)人士，包括醫(yī)院、學(xué)校等培養(yǎng)機(jī)構(gòu)的管理者，讓大家均面臨重大壓力。這樣會(huì)使得在決定研究生課程和培訓(xùn)方案時(shí)，這些教育成果應(yīng)該是最重要的考慮因素[2]。以成果為基礎(chǔ)的教育作為醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的一種教育方法仍處于起步階段。這種方法是否能實(shí)現(xiàn)其美好的愿景還有待觀察。然而，迄今為止的消息是令人鼓舞的，在實(shí)施了成果為基礎(chǔ)的教育的地方，已經(jīng)產(chǎn)生了重大和有益的影響。在不久的將來，所有的醫(yī)學(xué)研究生培訓(xùn)都將有明確的成果，而有關(guān)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃的實(shí)施將會(huì)受到學(xué)習(xí)成果的影響。學(xué)習(xí)成果可以嵌入到課程的可視化表示中。研究生課程集教育策略、課程內(nèi)容、學(xué)習(xí)成果、教育經(jīng)歷、評(píng)估、教育環(huán)境以及學(xué)員個(gè)人的學(xué)習(xí)風(fēng)格、個(gè)人時(shí)間表和工作計(jì)劃于一體。課程圖通過展示課程的這些關(guān)鍵元素以及它們之間的關(guān)系來幫助培訓(xùn)師和受訓(xùn)者。通過這種方式，課程對(duì)所有利益相關(guān)者更加透明，課程圖的使用可以說是一項(xiàng)重要的教育策略。醫(yī)學(xué)單一的教育模式阻礙著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育必須被分解和重新設(shè)計(jì)，作為一個(gè)真正的連續(xù)統(tǒng)一體，從中學(xué)延伸到大學(xué)、醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)研究生教育，過去20年來在實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)方面幾乎沒有取得進(jìn)展。然而，由于教育、物流和經(jīng)濟(jì)方面的原因，以及新的學(xué)習(xí)技術(shù)的推動(dòng)，這種情況將會(huì)改變。我們將看到未來醫(yī)生教育的連續(xù)性，從學(xué)生決定學(xué)醫(yī)開始到退休結(jié)束。教育計(jì)劃的不同階段將與學(xué)生從一個(gè)階段晉升到下一個(gè)階段相結(jié)合，而其中一個(gè)學(xué)習(xí)階段結(jié)束的學(xué)習(xí)成果將作為下一個(gè)階段的入職要求。

　　二、學(xué)習(xí)技術(shù)的應(yīng)用

　　新學(xué)習(xí)技術(shù)的迅速推廣是我們將看到醫(yī)學(xué)研究生教育發(fā)生重大變化的第二個(gè)主要領(lǐng)域。可以從兩個(gè)方面來深入研究。一方面是模擬器的使用，在醫(yī)學(xué)上使用模擬器并不是什么新鮮事，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)達(dá)到了一個(gè)成熟有效的階段。1970年代早期的模擬器之一，“哈維”心臟病學(xué)患者模擬器，已被證明是一個(gè)有效的工具，在本科和研究生培訓(xùn)課程中教授和評(píng)估臨床心血管技能。直到最近，模擬器還被認(rèn)為是一種新奇的東西，是主流醫(yī)學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目的主要手段之一。高水平視覺逼真模型的應(yīng)用，以及模擬檢查過程的觸覺和感覺的精密設(shè)備的使用等，越來越多的模擬器正在得到醫(yī)學(xué)相關(guān)方面的使用。一項(xiàng)最佳醫(yī)學(xué)教育的系統(tǒng)綜述闡述，高保真醫(yī)學(xué)模擬是有效的醫(yī)學(xué)教育手段，可以有效的補(bǔ)充醫(yī)學(xué)教育的病人護(hù)理場(chǎng)景設(shè)置。在模擬中，通過提供有效的反饋、重復(fù)的練習(xí)、設(shè)置一系列的困難、設(shè)置臨床變化、一個(gè)受控的學(xué)習(xí)環(huán)境，從而獲得多種學(xué)習(xí)策略和個(gè)性化的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。虛擬現(xiàn)實(shí)模擬代表了研究生培養(yǎng)的范式轉(zhuǎn)變，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)將在醫(yī)學(xué)研究生教育中發(fā)揮著重要作用。另一方面是電子學(xué)習(xí)，互聯(lián)網(wǎng)和新的信息通信技術(shù)的普及已經(jīng)改變了人們交流的方式、產(chǎn)業(yè)運(yùn)作的方式、政府與公民互動(dòng)的方式，而且更重要的是，改變了人們學(xué)習(xí)的方式。電子學(xué)習(xí)并不是一時(shí)的潮流，也不僅僅是知識(shí)的轉(zhuǎn)移，在線學(xué)習(xí)是可以更高效的，學(xué)生不需要在單獨(dú)的學(xué)習(xí)，他們可以成為在線社區(qū)的一部分，教師和培訓(xùn)師也有著重新定義且重要的角色，對(duì)于醫(yī)學(xué)教育來講醫(yī)學(xué)技術(shù)或許是女王，但與時(shí)俱進(jìn)的教學(xué)法才是王道。電子學(xué)習(xí)帶來了適合醫(yī)學(xué)研究生教育內(nèi)容開發(fā)的新方法，包括基于可重用學(xué)習(xí)對(duì)象(RLOs)和語義網(wǎng)的教學(xué)設(shè)計(jì)。RLOs是學(xué)習(xí)資源的小塊，范圍從單個(gè)圖表或插圖到這些資源的序列或集合。要?jiǎng)?chuàng)建一個(gè)課程，可以將RLOs鏈接或聚合在一起，就像將兒童的積木組裝在一起創(chuàng)建城堡之類的結(jié)構(gòu)一樣。與構(gòu)建塊一樣，可以重用相同的RLOs來創(chuàng)建其他課程。語義網(wǎng)是對(duì)internet發(fā)展的一種延申，其中基于WEB的材料，包括電子學(xué)習(xí)資源，可以根據(jù)上下文以某種方式自動(dòng)鏈接或關(guān)聯(lián)在一起。這個(gè)上下文不僅由資源本身的內(nèi)容提供，還由描述該內(nèi)容的數(shù)據(jù)提供，即所謂的元數(shù)據(jù)。語義網(wǎng)技術(shù)將允許更智能的網(wǎng)絡(luò)搜索，并允許學(xué)員更有效地檢索和分享來自網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)信息。它還將促進(jìn)地理和文化上不同的受訓(xùn)人員之間的在線協(xié)作學(xué)習(xí)。電子學(xué)習(xí)將是醫(yī)學(xué)研究生教育中最重要的發(fā)展之一。它不僅是一種利用信息通訊技術(shù)提供更有效和精簡(jiǎn)系統(tǒng)的方法，還是一種可能改變醫(yī)學(xué)研究生教育的工具。目前電子學(xué)習(xí)的形式有很多種，采取哪一種形式最為有效還不能確定，但不可避免的是，未來大批研究生學(xué)員將花費(fèi)大量的時(shí)間在網(wǎng)上環(huán)境中接受教育。

　　三、能力的評(píng)估

　　在長期的醫(yī)學(xué)研究生教育中，為獲得醫(yī)學(xué)研究生教育的入學(xué)資格或畢業(yè)文憑，學(xué)員需通過正式的書面、口頭和臨床技能考核。而未來的醫(yī)學(xué)研究生教育將更注重學(xué)員能力的評(píng)估，這與過去醫(yī)學(xué)研究生教育的特點(diǎn)有很大的不同。一方面是基于學(xué)員能力和表現(xiàn)的評(píng)估。在過去，人們更加強(qiáng)調(diào)以業(yè)績(jī)?yōu)榛�礎(chǔ)的評(píng)估方法。通過研究生教育課程的評(píng)估程序來提供相應(yīng)證據(jù)，主要是研究生受教育期間的課程成績(jī)及規(guī)范化培訓(xùn)成績(jī)等，來證明學(xué)員在每項(xiàng)指定的學(xué)習(xí)成果中已達(dá)到最低可接受的標(biāo)準(zhǔn)。目的結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）最初是在本科教育中引入的，現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)研究生教育。包括從詢問病人的病史和體檢情況到掌握病患溝通技能、實(shí)驗(yàn)室調(diào)查的解釋和調(diào)查的實(shí)際程序、在受控情況下使用檢查表或評(píng)級(jí)量表進(jìn)行測(cè)試等基于績(jī)效的評(píng)估和其他富有創(chuàng)新性的評(píng)估等等。學(xué)員將被評(píng)估為一個(gè)多專業(yè)團(tuán)隊(duì)的成員，將應(yīng)用非常規(guī)的設(shè)置或虛擬現(xiàn)實(shí)模擬器，去處理一系列實(shí)際的臨床方案，如，在醫(yī)院車庫模擬事故上演急救等。另一方面是項(xiàng)目組合與自我評(píng)估。項(xiàng)目組合評(píng)估就是為了有一個(gè)真正的基于表現(xiàn)的評(píng)估，鼓勵(lì)學(xué)員為自己的學(xué)習(xí)負(fù)責(zé)。包含一段時(shí)間內(nèi)收集的工作資料是學(xué)員為證明自己已進(jìn)行學(xué)習(xí)而準(zhǔn)備的證據(jù)收集。它不僅記錄了受訓(xùn)者的教育經(jīng)歷，而且還記錄了這些經(jīng)歷如何有助于受訓(xùn)者掌握所需的學(xué)習(xí)成果。它有效抵消了評(píng)估簡(jiǎn)化方法的局限性，促進(jìn)了綜合和復(fù)雜活動(dòng)的評(píng)估，支持以結(jié)果為基礎(chǔ)的教育方法，積極地讓受訓(xùn)者參與自我評(píng)價(jià)的過程。自我評(píng)估是研究生學(xué)習(xí)環(huán)境的一個(gè)重要特征，學(xué)員將能夠規(guī)劃自己的發(fā)展，以實(shí)現(xiàn)結(jié)束學(xué)習(xí)后的預(yù)期成果。且學(xué)員自備電子檔案，作為他們教育活動(dòng)的記錄，輔助他們開展自我評(píng)估。

　　四、醫(yī)學(xué)教育的專業(yè)性

　　人們?cè)絹碓秸J(rèn)識(shí)到，對(duì)醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)培訓(xùn)負(fù)有特定責(zé)任的個(gè)人必須要發(fā)展必要的、有時(shí)更專業(yè)的醫(yī)學(xué)教育技能。可通過廣泛的面對(duì)面和遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)課程，來獲得醫(yī)學(xué)教育的證書、醫(yī)學(xué)碩士或博士學(xué)位等。醫(yī)生去作為一名教師，應(yīng)該具備一定的教學(xué)能力，且教學(xué)技能要巧妙的融入本科和研究生課程當(dāng)中，所有專門負(fù)責(zé)培訓(xùn)的醫(yī)生都需要證明他們已經(jīng)獲得了必要的教學(xué)技能[3]。而所授的教學(xué)課程往往側(cè)重于超越特定教學(xué)技能的內(nèi)容領(lǐng)域，需采用多樣化的教育模式，需要負(fù)責(zé)培訓(xùn)的醫(yī)生不斷地豐富自己，努力去成為一個(gè)發(fā)展卓越的臨床教育工作者。與醫(yī)學(xué)教育的新專業(yè)主義相聯(lián)系要認(rèn)識(shí)到需要從基于意見的教育轉(zhuǎn)向基于證據(jù)的教育。BEME合作組織(www.bemecollaboration.org)致力于創(chuàng)建一種重視實(shí)證教學(xué)的文化，并促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育中可用證據(jù)的獲取。BEME是指教師在實(shí)踐中根據(jù)現(xiàn)有最佳證據(jù)實(shí)施的教育方法。承認(rèn)不同類型的證據(jù)可能被用來選擇決定相應(yīng)的教學(xué)和學(xué)習(xí)方法、決定課程設(shè)置以及醫(yī)學(xué)教育中的其他問題。醫(yī)學(xué)研究生教育和管理工作的發(fā)展道路還很長，需要醫(yī)院和學(xué)校一起努力。在實(shí)踐教育中，不管是醫(yī)院還是學(xué)校都要以研究生為本，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)踐需求，整改教育理念和方法，以此實(shí)現(xiàn)預(yù)期設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)[4]。從醫(yī)學(xué)教育的課程設(shè)置、新學(xué)習(xí)技術(shù)、評(píng)估與專業(yè)精神四個(gè)主題對(duì)醫(yī)學(xué)研究生教育的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行展望，限制實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)研究生教育的愿景可能不僅是在技術(shù)、教育和后勤等方面,更有可能是醫(yī)學(xué)研究生教育的管理者缺乏規(guī)劃醫(yī)學(xué)研究生教育的想象力、設(shè)計(jì)能力和實(shí)施能力。我們可能會(huì)看到，在教育方面可能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)和實(shí)際實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)之間，差距越來越大。但是我們需要一種新的醫(yī)學(xué)研究生教育模式，在實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的過程中，所有的醫(yī)護(hù)工作者、醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)的管理者和培訓(xùn)者、所有利益相關(guān)者都要作出貢獻(xiàn)，一起努力，并且必須對(duì)即將要發(fā)生的事情承擔(dān)一定的責(zé)任。

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　　作者:程懷志 郭斌 張槊