目的:分析住院病人在進(jìn)行中醫(yī)外治時(shí)發(fā)生燙傷的原因，為采取針對(duì)性措施以減少中醫(yī)外治醫(yī)源性燙傷事件的發(fā)生提供參考依據(jù)。方法:對(duì)2018年1月1日—2020年8月1日于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院發(fā)生的中醫(yī)外治醫(yī)源性燙傷事件進(jìn)行回顧性分析，對(duì)事件發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析，提出具有針對(duì)性的改善措施。結(jié)果:中醫(yī)外治醫(yī)源性燙傷事件發(fā)生的主要原因與護(hù)理操作規(guī)范性及病人皮膚、意識(shí)、基礎(chǔ)疾病等因素相關(guān)。結(jié)論:加強(qiáng)護(hù)士規(guī)范化操作的培訓(xùn)，建立并完善評(píng)估量表，開展護(hù)理安全巡查，改善中醫(yī)治療環(huán)境，以減少中醫(yī)外治醫(yī)源性燙傷事件的發(fā)生。

　　關(guān)鍵詞 : 燙傷;中醫(yī)外治;原因分析;防范措施;

　　Keyword：　scald; external treatment of traditional Chinese medicine; factor analysis; preventive measures;

　　中醫(yī)外治療法是指運(yùn)用中藥或有關(guān)治療操作，直接施于病變外表或病變部位，以達(dá)到治療目的的一種治療方法[1];而醫(yī)源性損傷是指在醫(yī)療上由于某些器械故障、操作不當(dāng)或使用某些醫(yī)療材料造成的皮膚損傷[2],醫(yī)源性燙傷屬于醫(yī)源性損傷的一種。在護(hù)理不良事件中，燙傷發(fā)生頻率不僅高，而且較機(jī)械創(chuàng)傷更為復(fù)雜、治療難度大[3]。隨著中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的不斷發(fā)展，隨身灸、拔火罐、中藥熱敷等中醫(yī)熱療護(hù)理技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，由中醫(yī)外治療法引起的燙傷也在不斷發(fā)生，本研究旨在對(duì)貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院發(fā)生的中醫(yī)外治醫(yī)源性燙傷事件進(jìn)行回顧性分析，并提出具體改善措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1、 臨床資料

　　2018年1月1日—2020年8月1日，貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院上報(bào)了29例中醫(yī)外治醫(yī)源性燙傷事件。發(fā)生燙傷的病人中，男15例，女14例；年齡≤60歲病人13例，61～79歲病人11例，≥80歲病人5例；病人基礎(chǔ)疾病為高血壓7例，糖尿病5例，濕疹4例，帶狀皰疹3例，甲狀腺功能減退2例，阿爾茨海默癥2例，腰椎間盤突出癥致肢體麻木1例，腦梗死后遺癥肢體偏癱1例，左側(cè)顳頂葉占位1例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，人流術(shù)后2 h內(nèi)病人1例，剖宮產(chǎn)術(shù)后6 h內(nèi)病人1例；發(fā)生燙傷的時(shí)間為02:00～04:00 1例，08:00～10:00 2例，10:00～12:00 12例，12:00～14:00 2例，14:00～16:00 8例，16:00～18:00 4例。發(fā)生燙傷的中醫(yī)外治法主要為拔罐9例，中藥濕熱敷5例，艾灸4例，中藥熱奄包3例，中藥熏洗3例，中藥塌漬、中藥封包、藥棒穴位按摩、蠟療及TDP烤燈治療各1例。

　　2 、燙傷原因分析

　　通過臨床資料分析可知，因60歲以上老年病人皮膚熱敏性下降[4]而成為中醫(yī)外治醫(yī)源性燙傷的主要人群。燙傷集中在10:00～12:00及14:00～16:00發(fā)生，此時(shí)段為中醫(yī)外治最集中的時(shí)段，因護(hù)理人員評(píng)估不到位、操作不規(guī)范、巡查宣教不及時(shí)等易導(dǎo)致燙傷。

　　2.1 、護(hù)理人員因素

　　①護(hù)理人員評(píng)估不到位：29例燙傷事件中，對(duì)病人評(píng)估不到位導(dǎo)致的燙傷有18例。②操作不規(guī)范：引起燙傷的中醫(yī)外治法為拔罐、中藥濕熱敷、艾灸、中藥熱奄包、中藥熏洗、中藥塌漬、中藥封包、藥棒穴位按摩、蠟療及TDP烤燈治療。在29例燙傷事件中，因護(hù)理人員操作時(shí)未嚴(yán)格控制治療溫度、治療時(shí)間，或因拔罐時(shí)乙醇棉球過濕、火源在罐口停留時(shí)間較長(zhǎng)，艾灸時(shí)未及時(shí)彈去艾灰而引起的燙傷有7例。③巡查宣教不及時(shí)：29例燙傷事件中，2例病人治療時(shí)不慎將艾灸盒打翻；2例病人私自將烤燈治療時(shí)間延長(zhǎng)，造成燙傷。

　　2.2、 病人因素

　　①病人行為因素：在29例燙傷事件中，因病人自行調(diào)控溫度、延長(zhǎng)治療時(shí)間而致燙傷有3例。②病人基礎(chǔ)疾病因素：回顧發(fā)現(xiàn)，因病人疾病導(dǎo)致肢端感覺麻木、偏癱、溫度感覺遲鈍、意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙等而發(fā)生的燙傷有7例。

　　2.3、 流程因素

　　我院在中醫(yī)治療操作過程中缺乏針對(duì)預(yù)防燙傷的流程規(guī)定，因操作過程中未及時(shí)檢測(cè)皮膚溫度、詢問病人感受而發(fā)生的燙傷有3例。

　　2.4 、環(huán)境因素

　　在中醫(yī)熱療法操作中，由于未使用溫控設(shè)備、未使用高危報(bào)警警示、無(wú)監(jiān)測(cè)皮膚溫度儀器、操作用物損壞等而發(fā)生的燙傷有4例。

　　3 、討論

　　3.1 、燙傷與護(hù)理人員行為相關(guān)性

　　通過梳理，發(fā)現(xiàn)燙傷與護(hù)理人員行為相關(guān)性最為密切，表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

　　3.1.1 、操作前未評(píng)估或評(píng)估不全

　　有研究表明，通過預(yù)見性護(hù)理能夠最大限度地降低燙傷發(fā)生率[5]。我院因無(wú)統(tǒng)一的燙傷因素評(píng)估量表可供護(hù)理人員使用，導(dǎo)致護(hù)理人員在操作前對(duì)病人未進(jìn)行全面的評(píng)估，無(wú)法做到預(yù)見性護(hù)理。另外，護(hù)士在進(jìn)行中醫(yī)外治操作時(shí)，常常流于形式，而忽略了評(píng)估的重要性，進(jìn)而未采取針對(duì)性的措施預(yù)防燙傷。

　　3.1.2 、治療過程中觀察不及時(shí)不全面

　　護(hù)士未觀察病人治療局部情況和詢問病人感受，或觀察詢問不及時(shí)。隨著護(hù)理服務(wù)范疇的不斷擴(kuò)大，護(hù)理人力資源配置不足問題日益突出[6],在治療高峰時(shí)段，護(hù)士忙于應(yīng)付崗位職責(zé)，對(duì)治療過程中的環(huán)節(jié)掉以輕心，不能嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范流程進(jìn)行操作、詢問及觀察。

　　3.1.3 、未進(jìn)行宣教或宣教不及時(shí)不全面

　　中醫(yī)外治療法的治療溫度、時(shí)間及距離需根據(jù)治療需要和病人皮膚及自主感受及時(shí)調(diào)整，而護(hù)理人員對(duì)燙傷影響因素掌握不全，未向病人做好健康宣教，明確交代注意事項(xiàng)、禁忌要點(diǎn)等，導(dǎo)致病人出現(xiàn)私自調(diào)整治療時(shí)間、治療溫度等情況。

　　3.2 、燙傷與疾病相關(guān)性

　　在29例燙傷事件中，高發(fā)燙傷的病人基礎(chǔ)疾病依次為高血壓、糖尿病、濕疹、帶狀皰疹、甲狀腺功能減退及阿爾茨海默癥。高血壓為誘發(fā)腦出血及腦梗死的常見因素，增加了病人肢體麻木及致殘風(fēng)險(xiǎn)[7],因此高血壓合并腦出血及腦梗死后遺癥病人肢體麻木、溫度感覺減退，易被燙傷。糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)會(huì)使病人肢體神經(jīng)感覺功能退化，且DPN早期發(fā)病隱匿，不易察覺，病人對(duì)溫、痛覺感覺減退甚至缺失[8],易致燙傷發(fā)生。據(jù)臨床資料記載，水痘-帶狀皰疹病毒具有蝕神經(jīng)性可致皮膚發(fā)生感染[9,10];濕疹因炎癥引起局部皮膚損傷；合并有甲狀腺功能減退的病人因長(zhǎng)期皮膚干燥、瘙癢[11],增加皮膚敏感及易損性；因此上述疾病病人在中醫(yī)外治法等外力作用下增加了皮膚損害的可能。對(duì)于患阿爾茨海默癥的病人來(lái)說(shuō)，其自主意識(shí)、認(rèn)知功能受疾病影響會(huì)發(fā)生改變[12],進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)此類病人進(jìn)行治療時(shí)配合度不高，行中醫(yī)熱療時(shí)易被燙傷。

　　3.3、 燙傷與操作項(xiàng)目相關(guān)性

　　通過回顧分析，發(fā)現(xiàn)燙傷與實(shí)施的中醫(yī)外治法具有直接相關(guān)性，進(jìn)行拔罐、灸法、蠟療、中藥熱敷、中藥封包、中藥塌漬、中藥熏洗及TDP烤燈時(shí)應(yīng)尤其重視操作規(guī)范，加強(qiáng)詢問、巡視及觀察。

　　3.3.1、 拔罐

　　①罐口溫度過高：操作者將火苗停留在罐口時(shí)間較長(zhǎng)；②在進(jìn)行閃罐操作時(shí)未及時(shí)更換火罐；③留罐時(shí)間較長(zhǎng)：留罐時(shí)間宜少于15 min, 若時(shí)間過長(zhǎng)易形成水皰；④酒精棉偶爾出現(xiàn)棉屑，或酒精蘸取過多，易造成燙傷[13]。

　　3.3.2、 蠟療、中藥熱敷、封包、塌漬及熏洗

　　①未針對(duì)性進(jìn)行實(shí)時(shí)皮膚溫度監(jiān)測(cè)：蠟療的最佳治療溫度為表面溫度45～50 ℃,中心溫度為50～55 ℃[14];而中藥熱敷類治療直接接觸病人皮膚的藥品溫度為35～45 ℃[15],治療中若未對(duì)病人局部溫度進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)易造成燙傷。②環(huán)境溫度高：進(jìn)行蠟療時(shí)，石蠟熱容量大導(dǎo)熱性小，冷卻時(shí)體積縮小，能放出大量熱能，若環(huán)境溫度高，蠟塊散熱慢，易造成低溫燙傷。③時(shí)間過長(zhǎng)：蠟療的治療時(shí)間在20～30 min[16],中藥熱敷類治療時(shí)長(zhǎng)一般為20～40 min, 若時(shí)間過長(zhǎng)易造成燙傷。

　　3.3.3 、灸法

　　包括艾條灸、隔物灸、藥棒灸、隨身灸在內(nèi)的灸療。①施灸距離過近、時(shí)間過長(zhǎng)：隨著施灸時(shí)間增長(zhǎng)，體表溫度越高，不同穴位出現(xiàn)皮膚燙傷和灼燒的例數(shù)越多[17]。②灸盒或包布破舊：灸盒或包布破舊易發(fā)生燃燒的艾灰漏出，造成燙傷。

　　3.3.4 、TDP烤燈

　　①時(shí)間過長(zhǎng)：TDP烤燈治療時(shí)間根據(jù)病人病情而定，一般宜少于45 min[18],且需隨時(shí)觀察病人具體的皮膚情況，謹(jǐn)防燙傷。②距離過近：TDP烤燈治療距離根據(jù)治療需要進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，距離過近會(huì)引起燙傷。

　　3.4、 燙傷與管理因素相關(guān)性

　　3.4.1 、未針對(duì)性評(píng)估、溫度控制及測(cè)溫儀器不齊全、治療室擁擠

　　我院無(wú)燙傷危險(xiǎn)因素評(píng)估量表可供護(hù)理人員使用，因此護(hù)士執(zhí)行中醫(yī)外治療法前未對(duì)病人的基礎(chǔ)疾病、溫度覺、意識(shí)狀態(tài)、肢體感覺、認(rèn)知功能狀況等進(jìn)行全面客觀評(píng)估，對(duì)燙傷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見性不足，從而導(dǎo)致燙傷事件發(fā)生。另外，護(hù)理部未統(tǒng)一全院中醫(yī)熱療技術(shù)使用溫度控制及測(cè)溫儀器，導(dǎo)致治療時(shí)測(cè)溫不及時(shí)；同時(shí)，我院中醫(yī)治療室空間狹小，護(hù)理人員及病人在治療時(shí)難以平靜，護(hù)理人員忙碌所帶來(lái)的急躁使細(xì)心程度下降，增加病人受傷害風(fēng)險(xiǎn)。增加管理杠桿，加大管理力度，改善中醫(yī)治療環(huán)境，也是減少燙傷事件發(fā)生的重要途徑。

　　3.4.2 、護(hù)理質(zhì)量管理環(huán)節(jié)缺失

　　缺乏對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行中醫(yī)外治療法的過程監(jiān)控，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作過程中的漏洞，未針對(duì)每一項(xiàng)中醫(yī)外治療法建立環(huán)節(jié)管理制度，進(jìn)行科學(xué)化管理，從而出現(xiàn)護(hù)士在治療過程中出現(xiàn)操作不規(guī)范、觀察宣教不及時(shí)不全面的情況。

　　4、 結(jié)論

　　針對(duì)我院發(fā)生的中醫(yī)外治醫(yī)源性燙傷事件，采取以下措施以減少燙傷事件的發(fā)生。

　　4.1 、制定科學(xué)合理的評(píng)估量表

　　使用燙傷危險(xiǎn)因素評(píng)估量表可使護(hù)理人員知曉不同的病人存在的燙傷潛在危險(xiǎn)以及可能發(fā)生燙傷的原因，并根據(jù)原因采取針對(duì)性的護(hù)理預(yù)防措施。分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)外治醫(yī)源性燙傷與病人年齡、既往史、意識(shí)、感覺、自理能力、基礎(chǔ)疾病、依從性、皮膚情況及中醫(yī)外治方式有關(guān)。因此，筆者在2018年申曌[19]應(yīng)用于臨床的燙傷危險(xiǎn)因素評(píng)估量表的基礎(chǔ)上進(jìn)行了一定修改，根據(jù)影響因素制訂適宜我院使用的中醫(yī)外治燙傷危險(xiǎn)因素評(píng)估量表，并應(yīng)用于臨床，見表1。責(zé)任護(hù)士在病人進(jìn)行中醫(yī)外治之前需采用該量表進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)病人的情況逐項(xiàng)評(píng)分，符合1項(xiàng)即得該項(xiàng)目的分值，不符合得0分，總分為每個(gè)項(xiàng)目得分相加；每采取一項(xiàng)熱源治療即得3分；總分≥4分的病人被視為高危人群，應(yīng)采取針對(duì)性護(hù)理措施。

　　表1 中醫(yī)外治燙傷危險(xiǎn)因素評(píng)估量表

　　注：根據(jù)病人的情況逐項(xiàng)評(píng)分，符合1項(xiàng)即得該項(xiàng)目的分值，不符合得0分，總分為每個(gè)項(xiàng)目得分相加。 護(hù)士簽名：

　　4.2 、建立中醫(yī)治療護(hù)理巡視單

　　為避免因護(hù)理人員巡視不足或巡視不到位導(dǎo)致治療時(shí)間、溫度等不合理而造成燙傷，建立我院中醫(yī)治療護(hù)理巡視單，其中包括病人皮膚狀況、皮膚溫度、病人自主感受、巡視時(shí)間、護(hù)士簽名5個(gè)條目。在移動(dòng)護(hù)士站中設(shè)置巡視模塊，對(duì)于中醫(yī)治療的病人，責(zé)任護(hù)士應(yīng)每10 min巡視1次，并及時(shí)觀察記錄。

　　4.3 、針對(duì)不同的中醫(yī)外治方式采取相應(yīng)的預(yù)防燙傷措施

　　4.3.1 、溫度監(jiān)控

　　為臨床科室配置專用的水銀溫度計(jì)及溫控報(bào)警儀器，嚴(yán)格控制治療溫度，凡進(jìn)行中醫(yī)熱療的病人，必須進(jìn)行皮膚溫度實(shí)時(shí)監(jiān)控。并規(guī)范蠟塊表面溫度為45～50 ℃,直接接觸皮膚的藥液藥包溫度為38～43 ℃。高危病人在此基礎(chǔ)上降低治療溫度2～5 ℃。

　　4.3.2 、特殊病人禁止中醫(yī)熱療操作

　　對(duì)于術(shù)后進(jìn)行中醫(yī)外治操作的病人，受手術(shù)麻醉方式、麻醉藥物、手術(shù)時(shí)間及個(gè)體差異影響，麻醉后清醒時(shí)間不同[20]。基于此，規(guī)定我院實(shí)施麻醉、神經(jīng)阻滯術(shù)后6 h內(nèi)的病人及依從性極差、不能配合治療者，禁止進(jìn)行中醫(yī)熱療操作；局部麻醉術(shù)后4 h內(nèi)病人，局部麻醉區(qū)域禁止中醫(yī)熱療[21]。

　　4.4 、開展護(hù)理安全教育及巡查

　　積極開展中醫(yī)護(hù)理安全查房，規(guī)范操作環(huán)境要求，檢查中醫(yī)治療用物老舊、破損程度，并建立相關(guān)獎(jiǎng)懲制度。在29例中醫(yī)外治燙傷事件中，有27例當(dāng)事人為初級(jí)職稱護(hù)士，因此為加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，開展護(hù)士職業(yè)道德教育，并進(jìn)行針對(duì)性情景模擬考核，在護(hù)士排班方式上以“老帶新”的方式進(jìn)行排班。

　　4.5 、開展同質(zhì)化培訓(xùn)

　　針對(duì)性建立《預(yù)防燙傷健康宣教手冊(cè)》,按中醫(yī)治療的種類以圖片、漫畫等形式告知病人在進(jìn)行中醫(yī)外治療法時(shí)應(yīng)注意的治療過程、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)、不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)方法等。建立并完善中醫(yī)外治療法的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程(SOP流程),同時(shí)在全院范圍內(nèi)開展中醫(yī)治療同質(zhì)化培訓(xùn)，以加強(qiáng)治療過程中護(hù)理人員操作規(guī)范性、觀察要點(diǎn)明確性以及宣教內(nèi)容的完整性，從而規(guī)范護(hù)理人員的行為，并針對(duì)性進(jìn)行同質(zhì)化考核。

　　4.6 、加強(qiáng)科內(nèi)三級(jí)質(zhì)量控制

　　在各臨床護(hù)理單元建立科室三級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制架構(gòu)，明確中醫(yī)外治療法質(zhì)量控制要點(diǎn)。要求責(zé)任制組長(zhǎng)每日巡查責(zé)任護(hù)士中醫(yī)治療質(zhì)量并做好監(jiān)控記錄，護(hù)士長(zhǎng)每周不定時(shí)隨機(jī)抽查責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士護(hù)理質(zhì)量。做好病人對(duì)護(hù)理人員的滿意度調(diào)查，使中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量管理分層有序進(jìn)行。

　　4.7 、積極改善中醫(yī)治療環(huán)境

　　受醫(yī)院建設(shè)面積影響，難以在原有的治療環(huán)境中進(jìn)行治療區(qū)域面積擴(kuò)大，因此要求護(hù)理管理者通過改進(jìn)中醫(yī)護(hù)理治療區(qū)域的布局和軟硬件設(shè)施，采用治療預(yù)約制度，分時(shí)段對(duì)病人進(jìn)行分批治療，減少病人等待時(shí)間，同時(shí)最大限度地降低因環(huán)境擁擠嘈雜、護(hù)士操作不便等而引起的病人傷害風(fēng)險(xiǎn)。

　　綜上所述，本研究通過不斷的回顧、追溯、分析、討論，從而不斷完善護(hù)理安全相關(guān)制度及流程規(guī)范，通過采取有效的管理措施，使用科學(xué)的評(píng)估工具，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，幫助臨床不斷減少燙傷事件的發(fā)生，真正保障病人及醫(yī)務(wù)人員的安全。

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