6例成人伴t(4;11)(q21;q23)急性淋巴細(xì)胞白血病的臨床和實驗室特點。方法采用骨髓細(xì)胞短期培養(yǎng)法制備染色體標(biāo)本，Ｒ顯帶技術(shù)進行染色體核型分析;應(yīng)用ＲT－PCＲ技術(shù)進行MLL－AF4融合基因分析;采用間接免疫熒光法經(jīng)流式細(xì)胞儀檢測免疫分型;采用MLL基因重排檢測探針和熒光原位雜交技術(shù)檢測該基因重排。結(jié)果染色體核型分析6例t(4;11)(q21;q23)，經(jīng)ＲT－PCＲ證實均為MLL－AF4融合基因陽性，免疫分型表型為異常B淋巴細(xì)胞，經(jīng)FISH證實為MLL基因重排，中位生存期10個月。結(jié)論t(4;11)(q21;q23)染色體易位主要見于急性淋巴細(xì)胞白血病，疾病惡性程度高，預(yù)后不良。

　　關(guān)鍵詞:急性淋巴細(xì)胞白血病;MLL－AF4融合基因;染色體易位

　　急性淋巴細(xì)胞白血病(acutelymphoblasticleuke-mia，ALL)是一種常見的惡性血液病，以骨髓和淋巴組織中不成熟淋巴細(xì)胞的異常增殖和聚集為特點，生物學(xué)特征多樣，臨床異質(zhì)性很大［1］。ALL的特異性染色體重排與白血病細(xì)胞的免疫學(xué)亞型相關(guān)。染色體易位t(4;11)(q21;q23)見于2%～6%的ALL，免疫學(xué)分型方法顯示前或早前急性B淋巴細(xì)胞白血病表型，分子學(xué)檢測揭示該易位導(dǎo)致原來位于4號染色體長臂2區(qū)1帶(q21)的AF4基因和位于11號染色體長臂2區(qū)3帶(q23)的混合譜系白血病基因(mixedlineageleu-kemia，MLL)并置在一起，形成了MLL－AF4融合基因［2］。在MLL－AF4融合基因顯示陽性的ALL患者中，50%是不滿6個月的嬰兒，稍大一點的嬰兒占10%～20%，成人占7%［2］。嬰幼兒中完全緩解率(completeremission，CＲ)為88%，但中位總體生存時間(medianoverallsurvival，OS)僅為10個月。在成人患者中，CＲ為88%，但OS也僅為7個月［2］。多數(shù)患者在臨床治療中會對現(xiàn)有常規(guī)化療耐藥，進行造血干細(xì)胞移植、生物治療、聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(com-binedantiretroviraltherapy，cAＲT)后也容易復(fù)發(fā)，是一個獨立的預(yù)后不良因素，其發(fā)病機制不明，暫缺乏有效的靶向治療措施。本研究對6例成人t(4;11)(q21;q23)急性淋巴細(xì)胞白血病應(yīng)用ＲT－ＲCＲ檢測融合基因，并通過熒光原位雜交(fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISH)檢測加以驗證，對臨床和實驗室特點亦進行了總結(jié)，以提高對成年伴t(4;11)(q21;q23)急性淋巴細(xì)胞白血病的認(rèn)識。

　　1對象與方法

　　1．1研究對象收集2014年4月至2020年4月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院染色體檢測標(biāo)本共9662例，其中初診ALL323例，占3.34%。伴t(4;11)(q21;q23)急性淋巴細(xì)胞白血病7例，占ALL的2.17%，女4例，男3例，1例為兒童，6例為成人，成人中位發(fā)病年齡40歲。6例患者均接受血常規(guī)、細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、MLL－AF4融合基因檢測、免疫分型檢測、FISH檢測。1．2染色體核型分析方法染色體標(biāo)本采用Ｒ顯帶法分析，取患者骨髓標(biāo)本，每份標(biāo)本分別用小牛血清和1640培養(yǎng)液常規(guī)短期培養(yǎng)，秋水仙堿阻滯細(xì)胞停留在細(xì)胞分裂中期，使用氯化鉀低滲，經(jīng)甲醇/冰乙酸固定液(甲醇和乙酸體積比為3∶1)固定后制片，Earle’s顯帶液顯帶，Giemsa染色液染色。運用德國ZISS公司生產(chǎn)的染色體全自動掃描分析系統(tǒng)掃描采集中期細(xì)胞圖像，核型異常識別和描述參照《人類細(xì)胞遺傳學(xué)國際命名體制(ISCN2016)》。1．3MLL－AF4檢測方法對MLL－AF4基因采用實時反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(real－timereversetranscrip-tion，ＲT－PCＲ)檢測，抽取患者外周血2mL，提取總ＲNA，以ABL基因為內(nèi)參基因。1．4免疫分型應(yīng)用流式細(xì)胞儀間接免疫熒光法和一組單抗檢測腫瘤細(xì)胞的表面抗原。判斷標(biāo)準(zhǔn)為胞質(zhì)抗原≥10%為陽性，細(xì)胞膜表面抗原≥20%為陽性。1．5FISH檢測MLL基因重排檢測探針購自美國雅培公司，－20℃保存?zhèn)溆谩�MLL雙色斷裂重排探針是用于檢測11號染色體2區(qū)3帶MLL基因的易位與重排。標(biāo)本用探針標(biāo)記后在OlympusBX51熒光顯微鏡的DAPI/FITC/TＲITC三色濾光鏡下觀察細(xì)胞熒光雜交信號:兩黃色熒光信號者為MLL斷裂重排陰性細(xì)胞，一紅一綠一黃色熒光信號者為MLL基因斷裂重排陽性細(xì)胞，每例至少分析200個間期細(xì)胞。計算陽性細(xì)胞的比率。應(yīng)用VideoTestFISH2.1圖像分析系統(tǒng)進行圖像采集并保存。

　　2結(jié)果

　　2．1臨床和血液學(xué)特點初診時外周血中位白細(xì)胞計數(shù)為268(2.16～638)×109L－1，中位血小板計數(shù)為85(15～148)×109L－1，中位血紅蛋白53.5(36～76)g·L－1，中位骨髓原始、幼稚淋巴細(xì)胞百分比66.8%(37.5%～91%)，中位總體生存期10(6～41)個月。2．2染色體核型分析6例患者的染色體核型結(jié)果見表1。例1、2、3、6核型為單純t(4;11)(q21;q23)(圖1)，例4同時合并衍生4號染色體(der4)，例5合并衍生10號染色體異常(der10)。2．3ＲT－PCＲ對6例患者進行ＲT－PCＲ檢測，均為MLL－AF4融合基因陽性。2．4流式免疫分型以異常幼稚B淋巴細(xì)胞為主，例1表達(dá)CD19、CD22、CD123、HLA－DＲ、cCD9a、CTDT，弱表達(dá)CD38、CD15。例2表達(dá)CD45、CD19、CD38、CD123、CD10－、CD34－、CD20－。例3表達(dá)CD38、HLＲ－DＲ、CD19、CD15、CD22、cCD79。例4表達(dá)CD19、CD38、CD58，部分表達(dá)CD22、CD123、cCD79a。例5表達(dá)CD19、CD38、HLA－DＲ、cCD22、cTDT、cCD79a，部分表達(dá)CD2，弱表達(dá)CD15。例6異常淋系表型，表達(dá)CD19、CD38、CD81、CD200、CD43、cCD79a，少部分表達(dá)CD10。2．5FISH檢測6例患者均經(jīng)FISH檢測證實為MLL基因分離重排陽性。

　　3討論

　　本研究中6例成人t(4;11)(q21;q23)染色體易位的患者臨床診斷均為急性淋巴細(xì)胞白血病，研究表明該易位產(chǎn)生MLL－AF4融合基因。MLL－AF4融合基因又稱為組蛋白賴氨酸［K］－甲基轉(zhuǎn)移酶2A基因(KMT2A－AFF1基因)，KMT2A－AFF1融合蛋白參與造血干細(xì)胞的自我更新分化，高表達(dá)引起不良預(yù)后［3］。t(4;11)(q21;q23)染色體易位與急性淋巴細(xì)胞白血病高度相關(guān)，歐洲1lq23協(xié)作組曾報道過183例伴t(4;11)的急性白血病，在這些病例中絕大部分(94.5%)為ALL，證實了t(4;11)和ALL高度相關(guān)［4］。t(4;11)(q21;q23)染色體易位的ALL臨床表現(xiàn)常伴肝脾大、淋巴結(jié)浸潤;本組患者染色體核型分析有附加異常2例，無附加異常單純4例，11易位的4例，免疫表型以異常B淋巴細(xì)胞為主，6例患者均表現(xiàn)為MLL基因重排，這種重排會導(dǎo)致極差的急性淋巴細(xì)胞白血病預(yù)后，疾病惡性程度很高，5例死亡，1例發(fā)病8個月，目前仍在治療中。雖然這種類型白血病中成人占比較低，但如何提高這類疾病的預(yù)后仍是需要去探索的問題。由于患者對化療的不敏感以及腫瘤較高的惡性程度，除了針對性解決外周血白細(xì)胞升高、血小板降低、貧血等臨床癥狀，預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的發(fā)生，異基因造血干細(xì)胞移植也是這類患者獲得長期無病生存、重建免疫功能及造血功能的重要治療策略。但一些患者由于疾病進展太快，無法找到適合移植的供者，同時也面臨著移植費用較高及移植后存在排異反應(yīng)風(fēng)險的難題。對比6例患者的免疫表型發(fā)現(xiàn)，均表達(dá)CD19特異性蛋白，其中有1例患者接受了嵌合抗原受體基因修飾靶向B細(xì)胞惡性腫瘤抗原CD19(CAＲT－19)的免疫細(xì)胞治療臨床試驗，但并沒有取得很好的療效，原因可能在于復(fù)發(fā)后疾病進展比較迅速，如果在疾病早期盡早干預(yù)可能會取得更好的效果，對于效果的驗證需要更多的臨床數(shù)據(jù)來支撐。國內(nèi)很多實驗室都成功建立了CAＲT－19細(xì)胞的體外擴增體系，體外殺傷實河南醫(yī)學(xué)研究2020年12月第29卷第36期HENANMEDICALＲESEAＲCHDec．2020，Vol．29，No．36·1376·驗確定CAＲT－19細(xì)胞能特異殺傷CD19陽性的腫瘤細(xì)胞［5］。但只有在解決了安全性、有效性等問題后，才能廣泛應(yīng)用于臨床治療。最新的一項研究是MLL－AF4通過激活關(guān)鍵靶基因促進白血病的發(fā)生，一個關(guān)鍵的MLL－AF4靶基因是PＲOM1，它編碼了CD133［6］;CD133是一種5次跨膜糖蛋白，它代表了一種潛在的泛癌靶點，存在于多種癌癥干細(xì)胞中;異常的PＲOM1/CD133表達(dá)對于白血病細(xì)胞生長是必需的，由MLL－AF4基因的直接結(jié)合介導(dǎo);上述結(jié)果提供了第1個詳細(xì)的分析方案，解釋了CD133在巨噬細(xì)胞白血病細(xì)胞中的表達(dá)。PＲOM1/CD133作為潛在治療靶標(biāo)最吸引人的特征之一來自于對該基因是MLL－AF4調(diào)節(jié)的直接靶標(biāo)的認(rèn)識［7］，這表明在t(4;11)白血病中PＲOM1/CD133的表達(dá)與融合蛋白本身的活性緊密相關(guān)。了解這些機制可能是將來在這類白血病中開發(fā)PＲOM1/CD133導(dǎo)向的靶向治療的關(guān)鍵。

　　作者：劉雯 米瑞華 胡杰英