晚期胰腺癌和晚期肝癌或其它上腹部晚期腫瘤，可壓迫腹腔神經(jīng)叢，引起頑固性上腹疼痛給患者帶來極大痛苦。臨床上對中晚期腫瘤頑固性疼痛沒有太好的治療辦法，常應(yīng)用杜冷丁等強止痛藥物，長時間使用麻醉藥易成癮，往往劑量越用越大，效果越來越差。腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)(neurolytic celiac plexus block，簡稱NCPB)是治療中晚期上腹部腫瘤頑固性疼痛的有效方法。據(jù)文獻報道[1]，腫瘤引起的慢性頑固性疼痛，治療的總有效率為77.00% ~ 94.00%，直到死亡仍有44.40% ~ 70.00%有效，且有效期與患者生存期一致。現(xiàn)就NCPB的解剖學(xué)基礎(chǔ)及治療方法綜述如下。

　　[關(guān)鍵詞] 腹腔神經(jīng)叢;治療;癌性疼痛

　　1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

　　1.1 腹腔神經(jīng)叢

　　腹腔神經(jīng)叢由腹腔神經(jīng)節(jié)、終止于該節(jié)的內(nèi)臟大神經(jīng)及神經(jīng)節(jié)發(fā)出的纖維和迷走神經(jīng)后干的腹腔支共同組成。位于腹主動脈上段前方，圍繞腹腔干和腸系膜上動脈的根部，前方有胰腺、門靜脈或腸系膜上靜脈及脾靜脈;左側(cè)有左膈角及左腎上腺;右外側(cè)有右膈角及下腔靜脈。其位置有94.4% ± 5.4%平對第12胸至第1腰椎體，5.6% ± 5.4%平對第11胸至第12胸椎體[2]。

　　1.2 腹腔神經(jīng)節(jié)

　　腹腔神經(jīng)節(jié)是腹腔神經(jīng)叢的重要組成部分，左右成對，位置較深。位于第12胸椎至第1腰椎之間，直徑在05 cm ~ 45 cm之間，內(nèi)側(cè)達腹腔干根部或腸系膜上動脈根部，腹主動脈前面或側(cè)緣，外側(cè)達腎上腺，且有的伸入腎上腺后方。左腹腔神經(jīng)節(jié)多在左腎上腺、左膈角前方，右腹腔神經(jīng)節(jié)一般在左腎上腺靜脈入下腔靜脈的上交角內(nèi)，常被下腔靜脈部分或全部覆蓋[3]。腹腔神經(jīng)節(jié)形態(tài)變異較大，根據(jù)其形態(tài)可劃分為長條型(占77.9%)、結(jié)節(jié)型(占10.3%)、薄片型(占7.4%)、半月型(占4.4%)[4]。長條型為整個神經(jīng)節(jié)呈長條狀，又根據(jù)走行方向分為縱行、斜行和橫行。結(jié)節(jié)型為整個神經(jīng)節(jié)由大小不等的神經(jīng)結(jié)節(jié)借神經(jīng)纖維相連而成，有的相連呈條形，有的相連呈網(wǎng)狀，其間有大小不等的網(wǎng)眼。薄片型為整個神經(jīng)節(jié)呈較寬的薄片狀，表面積較大，有的中間也有大小不等的網(wǎng)眼。半月型為整個神經(jīng)節(jié)彎曲，形似彎月，有的神經(jīng)節(jié)突面向內(nèi)側(cè)，有的神經(jīng)節(jié)突面向外側(cè)。

　　2 腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)

　　自1919年Kappis首次提出NCPB后，已被廣泛應(yīng)用于腹部內(nèi)臟疼痛，并已發(fā)展有多種操作方法。 除在剖腹探查行姑息性手術(shù)時，在直視下行NCPB外，國內(nèi)外大量報道的均為在影像學(xué)手段的介入下行NCPB。其穿刺徑路各家有所不同，但大多數(shù)從后方進針行NCPB[5]，近年來有較多報道在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下從食管或胃內(nèi)行NCPB。

　　2.1 影像學(xué)引導(dǎo)方法

　　2.1.1 X線透視

　　以其影像清晰、直觀、整體感強、能動態(tài)觀察及價格低廉為優(yōu)點。但為二維圖像缺乏立體定位。X線造影并不能提示是否穿刺到器官，也無法判斷針尖到達第一腰椎體前方的確切距離或注射溶液的實際擴散范圍。

　　2.1.2 超聲引導(dǎo)

　　可通過示波屏觀察針尖到達穿刺點及注射的過程，動態(tài)觀察神經(jīng)破壞劑在體內(nèi)彌散的情況及較清晰顯示腹主動脈、腹腔干和腸系膜上動脈等結(jié)構(gòu)。引導(dǎo)穿刺具有多切面、立體定位及經(jīng)濟簡捷的特點。可在病床邊進行，不需要對比劑幫助，對對比劑過敏的患者較為適用。但整體觀差，探頭的位置及操作經(jīng)驗亦有一定的影響。汪濤等[6]報道在超聲引導(dǎo)下對25例上腹部頑固性疼痛患者行NCPB，完全緩解21例，部分緩解3例。未見與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥。

　　2.1.3 CT引導(dǎo)

　　以其影像清晰、定位準(zhǔn)確見長。CT分辨力高，可清楚顯示腹膜后間隙的解剖結(jié)構(gòu)，如胰腺、腹主動脈、腹腔干及腸系膜上動脈等結(jié)構(gòu)，也可清楚的顯示腫瘤和后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的大小、位置及數(shù)目等，這些信息對選擇穿刺點、進針路線及深度等非常重要。在穿刺過程中，CT可準(zhǔn)確顯示針尖的精確位置及其與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，可避免損傷重要器官和解剖結(jié)構(gòu)。還可準(zhǔn)確觀察對比劑在體內(nèi)的彌散情況。因此在臨床上應(yīng)用越來越多。其不足之處是進針時無法持續(xù)引導(dǎo)，此外它操作復(fù)雜費用較高;同時，患者必須保持不適體位較長時間而不能移動。

　　2.1.4 EUS引導(dǎo)

　　內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)經(jīng)食管或胃內(nèi)行NCPB，較其它影像學(xué)方法相比具有穿刺距離近、定位更準(zhǔn)確、損傷和并發(fā)癥大大減少的特點。其操作相對簡單，患者痛苦小。Gress等[7]比較了EUS和CT引導(dǎo)下的NCPB對慢性上腹疼痛的治療效果，發(fā)現(xiàn)EUS引導(dǎo)下的NCPB使50%患者疼痛指數(shù)明顯改善，而CT引導(dǎo)下的NCPB僅有25%患者疼痛指數(shù)明顯改善。

　　2.2 常用的神經(jīng)破壞劑

　　NCPB使用的藥物包括酒精、石碳酸。也可聯(lián)合使用麻醉藥物如芬太尼、丁卡因等以提高療效。酒精和石碳酸均可導(dǎo)致神經(jīng)退變，但石碳酸毒性較大，粘滯度高，不易注射，可損害血管導(dǎo)致神經(jīng)病理改變。因此，大多數(shù)臨床醫(yī)生更傾向選用酒精作為神經(jīng)破壞劑。Thompson等[8]用50%的酒精50 ml進行了100例NCPB，血液中酒精的最高濃度為21 mg/dl，認(rèn)為不可能造成急性酒精中毒。酒精的濃度常選擇50%～100%[9]，它引起周圍神經(jīng)炎性病變，作用機制為使神經(jīng)內(nèi)的脂蛋白和粘蛋白變性并“萃取”神經(jīng)膜的膽固醇、磷脂和腦苷脂[10]。另外醋酸、甘油及銨鹽等用于NCPB較為少見，尚無文獻報道。

　　2.3 影響療效因素及并發(fā)癥

　　定位的準(zhǔn)確性最重要，針尖位置正確與否直接關(guān)系到療效。另外，藥物的彌散情況與止痛效果也有直接的聯(lián)系。如果藥物彌散好，阻滯徹底，則療效佳，反之療效差。患者的病情及病程也影響著療效。越到疾病的晚期，NCPB的止痛效果就越差，其主要原因是由于隨著病情的逐漸惡化，癌灶廣泛轉(zhuǎn)移，除侵犯腹腔神經(jīng)叢外還侵犯其它傳導(dǎo)通道，如軀體傳入、傳出神經(jīng)等。崔恒武等[11]對42例患者行CT引導(dǎo)下的NCPB，2周時總有效率92.86%，顯效率80.95%，到第3個月分別下降至80.56%及61.11%。因此提倡早阻滯，在病人未出現(xiàn)麻醉藥成癮前進行阻滯。NCPB仍可產(chǎn)生一些不良反應(yīng)和少見的嚴(yán)重并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有局部疼痛、腹瀉和血壓下降，Eisenberg[12]報道三種并發(fā)癥的發(fā)生率分別為96%、44%和38%。更嚴(yán)重的并發(fā)癥包括神經(jīng)功能失調(diào)、神經(jīng)痛、括約肌功能喪失、截癱、氣胸、胸腔積液、腎臟穿孔和腹膜后血腫[13]，還有發(fā)生心包炎的報道[14]。在一組研究中，嚴(yán)重并發(fā)癥意外發(fā)生率5年683例中只有1例。在另一組研究中，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為2%。NCPB治療上腹部癌性疼痛療效十分肯定，尤其適用于治療胰腺癌、下段食管癌及胃癌等上腹部惡性腫瘤引起的頑固性疼痛。NCPB副作用通常短暫而輕微，嚴(yán)重副作用極為罕見。不僅解除了患者的痛苦，還極大地增強了患者的信心及與疾病做斗爭的勇氣，提高患者的生活質(zhì)量，值得廣泛推廣應(yīng)用。當(dāng)有機會行剖腹探查姑息性治療時，我們建議同時行腹腔的NCPB。如果晚期癌腫診斷明確，且不能通過手術(shù)進行有效治療者，建議在影像學(xué)引導(dǎo)下行NCPB。不應(yīng)孤立地看待NCPB，它是止痛程序中重要的一步，它的使用并不排斥其它止痛方案的進行。另外在非癌性疼痛患者中使用NCPB的危險和益處尚未十分明確，因此，對于非癌性疼痛患者選用NCPB應(yīng)謹(jǐn)慎。