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　　【關鍵詞】糖皮質激素;不良反應;中醫藥療法;臨床經驗;黃貴華

　　糖皮質激素臨床常用于治療各種嚴重感染、風濕免疫性疾病、休克、血液病、結締組織疾病、腎上腺皮質功能減退等疾病。其不僅可以調節糖、脂肪、蛋白質的物質代謝，還具有抗炎癥、抗休克、抗免疫、抗過敏和退熱作用。大劑量使用糖皮質激素可引起向心性肥胖、滿月臉、水牛背、糖尿病、高血壓病、高血脂、消化性潰瘍、骨質疏松、股骨頭壞死、肺纖維化、感染、閉經不孕等不良反應[1]。由于糖皮質激素廣泛應用于醫學的各個領域，所以對于有關不良反應的防治也日益引起臨床的重視。黃貴華教授為廣西名中醫、博士生導師，善于運用經方治療消化性潰瘍、慢性胃炎、慢性結腸炎、肝硬化等消化內科疾病，并在治療血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、皮肌炎等激素依賴性疾病方面有獨特經驗。筆者有幸隨黃師學習，現將其運用中醫藥療法治療糖皮質激素不良反應的臨床經驗總結如下。

　　1從中醫角度認識糖皮質激素的作用

　　大量服用糖皮質激素可以使機體興奮激動、食欲亢進、面赤身熱、心煩少寐、情緒激動、顏面潮紅、口干舌燥、血壓升高，而激素撤減階段，腎上腺皮質功能受到抑制，則出現精神委靡、畏寒肢冷等癥。黃師認為糖皮質激素在生理劑量時可調節機體物質的代謝，同腎的氣化和推動作用相吻合;用“以效測用”的方法可知其性溫、味辛，歸腎經，主升，屬溫陽藥;具有振奮腎陽、回陽救逆，補火助陽、溫補脾腎，溫陽化氣、利水消腫，動用腎精、引水救火，調整陰陽、扶正祛邪，以及祛風止癢等作用[2]。長期應用糖皮質激素會從根本上耗損人體腎精，并使痰濕瘀熱膠結，水火失調，脾土失健。

　　2糖皮質激素不良反應的中醫病機

　　長期服用激素后患者常出現向心性肥胖、滿月臉、水牛背等虛胖癥狀，由此可反向推測激素可致痰濕內生。大量外源性糖皮質激素會引起水鈉潴留、脂質代謝紊亂和葡萄糖利用降低，導致類固醇性高血壓、糖尿病、高脂血癥、動脈硬化等并發癥。從中醫角度而言，其多由激素引起機體陰陽失調，痰濁、瘀血壅滯血管，使血管阻力及脆性增加所致。黃師認為，糖皮質激素所致的閉經不孕、股骨頭壞死、骨質疏松多以痰瘀膠結為標，以腎精虧虛，胞宮、骨髓失于濡養為本。子病及母，腎水不能上滋肺陰導致肺痿，表現為肺纖維化。激素易造成腎中陰陽失衡，且痰瘀相互膠結可致陰陽通行道路受阻，虛陽浮越，內擾心神，故常出現失眠、煩躁、精神異常[3]。

　　3從不同疾病的陰陽屬性探討糖皮質激素的作用及不良反應

　　臨床發現，腎病綜合征等表現為陽虛證的患者，其發生股骨頭壞死、肺纖維化等并發癥的概率明顯低于感染發熱、肺結核、糖尿病、類風濕關節炎等以陽熱陰虛為主要表現者。黃師認為，由于糖皮質激素屬于溫陽之品，對于陽虛患者而言，可發揮“少火生氣”的作用，故使用激素后不良反應并不大。而對于以陽熱陰虛證為主的疾病，運用糖皮質激素乃動耗腎精、引水救火，為顧此失彼之舉，日久則形成惡性循環而致痰熱瘀阻。因此，黃師認為在應用糖皮質激素時應辨別不同疾病的陰陽屬性，陰虛或陽熱患者應慎用激素，必要時配合滋陰清熱藥輔助治療，以預防和減少激素的不良反應。此外，在運用糖皮質激素治療腎病綜合征時，若患者對于激素敏感，迅速出現水腫消退、蛋白尿轉陰、食欲增加，此時可以逆向思維得出其為脾腎陽虛證，處方用藥時兼顧溫陽藥則療效益增。

　　4糖皮質激素不良反應的中醫辨證論治

　　對于糖皮質激素不良反應的治療，黃師認為應把握住疾病本質，分清次第，隨機應變，“首治其標，再治其本”。宜用祛痰瘀、調水火、調脾胃的方法治其標，在祛除標病之后，再從填精補腎治其本。4.1痰瘀互結，重祛痰瘀糖皮質激素具有陽熱之性。對于陰虛患者，激素屬邪火易煎熬腎陰，或煉液為痰，或灼血成瘀，導致痰瘀互結或痰熱蘊結;對于陽虛患者，在激素減量階段，使陽氣懈惰，氣化無力，使膏脂不化，濁凝為痰，或釀濕生熱，久則氣血瘀滯。臨床常繼發高血壓、動脈硬化、高脂血癥、糖尿病、股骨頭壞死，表現為向心性肥胖、滿月臉、水牛背、痤瘡、閉經不孕、頭暈頭痛、身體困重、胸悶脘痞、不思飲食、大便黏膩、舌暗紅、舌苔黃膩、脈滑數等。對于以痰瘀互結為主要表現者，黃師認為治宜祛痰瘀，常用滌濁揚清湯(自擬方)，使痰濁敗血從上中下三焦分消。滌濁揚清湯由菊花、天麻、蔓荊子、石菖蒲、蜈蚣、太子參、葛根、何首烏、焦山楂、薏苡仁、澤瀉、赤芍、紅花、川芎、丹參、當歸組成。方中以菊花、天麻、蔓荊子、石菖蒲、蜈蚣開竅清上醒腦，太子參、葛根、何首烏、焦山楂理中焦、養胃陰，薏苡仁、澤瀉祛濕清熱;赤芍、紅花、川芎、丹參、當歸涼血活血。對于濕熱蘊結者，可選用麻黃連翹赤小豆湯或黃芪白芍桂枝苦酒湯治療。4.2水火失調，調腎陰陽《醫理真傳》曰:“天一生水，在人身為腎，一點真陽含于二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也。”黃師認為，糖皮質激素具陽熱之性，大劑量的長期運用，易破壞人體腎中的陰陽平衡，表現為水火失調，常見于激素應用初始及撤藥階段。臨床上可分為水寒火浮及陰虛火旺兩類，治療時可通過調節腎之陰陽，使水火相濟、陰陽平衡。糖皮質激素治病乃是調動人體之真陽。在激素撤減階段，機體失去外源性熱源的助養，可出現由腎水過寒，陰盛于下，陰乘陽位，孤陽上浮導致的一種上熱下寒、水寒火浮狀態。臨床表現為失眠頭痛、煩躁抑郁、口舌生瘡、牙齦及咽喉腫痛、面部痤瘡、口鼻出血等上熱諸癥;同時又常出現小腹及四肢冰涼、畏寒、腰膝酸軟、陽痿早泄、宮寒不孕、五更泄瀉、脈沉無力等下寒諸癥。常發生于血液病、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、干燥綜合征和(或)并發類固醇性高血壓、糖尿病者。治應溫腎納氣、引火歸元，黃師臨床常以潛陽封髓丹、交泰丸治療，或以四逆湯加黃連涼服。黃師對上熱下寒出現的水火失調，特別推崇潛陽封髓丹化裁方(黃柏、砂仁、炙甘草、龜甲、熟附子、炮姜、肉桂、生龍骨、生牡蠣)。并擅于根據寒熱失調情況調整熟附子用量，大劑量時可用至30～60g。腎育元陰元陽，而激素為辛甘純陽大熱之品，可視為中醫學的“壯火”，為元氣之賊。大劑量激素沖擊階段，激素用量較大，久用則邪陽過盛，煎灼腎陰，使坎中之龍火不藏，出現陰虛陽亢、水火不濟之候，癥見虛煩少眠、腰腿酸軟、五心煩熱、遺精盜汗、頭暈耳鳴、急躁易怒、潮熱顴紅、食欲亢進、舌紅少津、脈細數等，治宜滋陰降火，方用知柏地黃丸、三才封髓丹等。此外可配合應用墨旱蓮、女貞子、龜甲、熟地黃等滋陰降火之品。4.3脾胃失健，宜顧護中焦糖皮質激素可促進胃酸和胃蛋白酶分泌，長期大劑量應用后會誘發及加重消化道潰瘍。大劑量糖皮質激素可使坎中一陽虛衰，不能溫養脾土，導致脾腎陽氣俱虛，不能運化水谷精微，表現為食欲不振、惡心嘔吐、噯氣泛酸、燒心、腹痛腹脹、消瘦、便秘或溏泄不調等。對此黃師善從六經論治，認為治宜調理脾胃，待中焦暢通后，方可補腎。脾胃虛寒者，當溫中健脾，以理中、四逆輩加減;脾胃氣虛者，以健脾補氣，方選四君子湯、小建中湯加減;中焦寒熱錯雜者，常用安胃湯、半夏瀉心湯加減。4.4腎精虧虛，補腎為本腎為先天之本、主藏精、主生殖與生長發育。黃師認為，糖皮質激素其性陽熱，屬“壯火”易耗氣傷陽，日久則發越耗劫人體腎精，使先天之精得不到補充。臨床可表現為頭暈耳鳴、腰膝酸軟、畏寒肢冷、神疲乏力、骨質疏松、股骨頭壞死、男子陽痿遺精、女子閉經、生長發育遲緩等癥。糖皮質激素易耗腎精。因此，在祛除標病后，可予大量填補腎精之味。黃師認為填精補腎是真正意義上的固本治療，可改善激素抵抗和減少撤藥過程中的病情反跳，適用于激素減量、維持階段及替代治療。常用大菟絲子飲加減(菟絲子、枸杞子、女貞子、覆盆子、桑椹子、山茱萸、肉蓯蓉、何首烏、補骨脂、巴戟天、黃精、墨旱蓮、熟地黃、淫羊藿)。方中重用菟絲子補腎精，壯腰膝;枸杞子、女貞子、旱蓮草、桑椹子滋補腎陰;熟地黃益精填髓;配巴戟天、補骨脂、肉蓯蓉溫腎陽，使陰陽相互化生，填精而不滋膩，溫陽不燥烈。偏于腎陽虛者，可加熟附子、葫蘆巴、肉桂、鹿角霜;陰虛明顯者，重用女貞子、墨旱蓮、枸杞子;中焦濕熱者，可加焦神曲、焦麥芽、焦山楂。此外可配合海參黑豆湯治療，間日一服。

　　5驗案舉隅

　　李某，女，23歲。初診日期:2015年3月19日。患者自訴5個月前出現雙下肢瘀斑，經檢查確診為特發性血小板減少性紫癜。4個月前開始服用糖皮質激素治療。現每隔2～4周輸一次血小板，口服強的松20mg/d。癥見:雙下肢有散在紫色瘀斑;滿月臉，暗紅色痤瘡伴有膿點;水牛背，面部、四肢毛發增多;汗多，煩躁，寐差;小便黃，大便黏膩;舌邊尖紅、苔黃膩，脈弦滑而有力。繼發血壓升高。血小板計數5×103/L。診斷:紫癜;辨證:痰濁瘀熱膠結;治法:化痰逐瘀，利濕泄熱;方予滌濁揚清湯加減。處方:菊花10g，蔓荊子10g，石菖蒲10g，蜈蚣1條，太子參10g，葛根15g，何首烏10g，焦山楂10g，薏苡仁15g，澤瀉10g，赤芍10g，紅花10g，川芎10g，丹參10g，當歸10g，雞屎藤20g。每日1劑，水煎服。上方服用1個月后，諸癥大除。改用大菟絲子飲化裁治療，擬方如下:菟絲子30g，女貞子10g，枸杞子10g，桑椹子10g，補骨脂10g，巴戟天10g，墨旱蓮10g，何首烏10g，熟地黃10g，山茱萸10g，肉蓯蓉10g，焦麥芽10g。患者堅持門診治療，黃師均以大菟絲子飲隨癥加減。經為期1年的中藥調治，患者血小板升至正常，雙下肢瘀斑基本消失，且停用糖皮質激素。按患者滿月臉、水牛背、面部暗紅色痤瘡伴有膿點、煩躁、小便黃、大便黏膩，為痰熱內蘊之象。血小板減少性紫癜之出血為離經之血，而面部痤瘡色暗紅為夾瘀，故辨為痰瘀熱互結之證，以標病為重。黃師予滌濁揚清湯治療。血小板減少性紫癜為血液系統疾病，精血同源，血證總不離腎精虧虛，且激素易耗劫腎精，故當濕熱標病已除，須辨病論治，遂用大菟絲子飲補腎固本，以逐漸替代糖皮質激素作用。

　　6結語

　　糖皮質激素的不良反應迄今尚無法根本解決，中醫藥方面缺乏規范化治療方案。對此，黃師認為不可一味地相信某種特效方藥，應運用中醫思維辨證論治，把握激素的本質，首別陰陽，分清標本，注重次第治療。糖皮質激素易耗腎精，對其不良反應本應以補腎填精為主，但糖皮質激素常導致人體痰瘀互結、水火失調、脾胃失健，故治療時應祛痰瘀、調水火、調脾胃以祛其標，待水火既濟、中焦固護后再益腎填精治其本。

　　參考文獻:

　　[1]中華醫學會麻醉學分會.腎上腺糖皮質激素圍手術期應用專家共識(2017版)[J].臨床麻醉學雜志，2017，33(7):712-716.

　　[2]甘寧峰，黃貴華.中醫對糖皮質激素類藥物的認識[J].廣西中醫藥，2008，31(2):40-41.

　　[3]任玉嬌，劉慶銀，張偉.從臟腑陰陽及痰瘀阻絡論述糖皮質激素所致失眠的中醫病機[J].環球中醫藥，2016，9(9):1071-1072.

　　作者：曾思敏 梁琪 韋靜 羅鵬基 黃貴華 林華勝 單位：廣西中醫藥大學 廣西中醫藥大學第一附屬醫院脾胃科