目的探討兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的復(fù)發(fā)狀況。方法選取2010年2月~2017年5月我院收治的急性淋巴細(xì)胞白血病復(fù)發(fā)患兒74例，觀察并記錄患兒復(fù)發(fā)情況及不同時(shí)間、部位復(fù)發(fā)患兒的生存率。結(jié)果早期復(fù)發(fā)30例，生存率為43.33%，中位生存時(shí)間為(5.71±1.39)個(gè)月;中期復(fù)發(fā)24例，生存率為58.33%，中位生存時(shí)間為(13.48±2.07)個(gè)月;晚期復(fù)發(fā)20例，生存率為85.00%，中位生存時(shí)間為(21.33±3.86)個(gè)月。單獨(dú)骨髓復(fù)發(fā)52例，生存率為55.77%，中位生存時(shí)間為(10.34±1.26)個(gè)月;單獨(dú)髓外復(fù)發(fā)10例，生存率為80.00%，中位生存時(shí)間為(23.17±4.15)個(gè)月;骨髓聯(lián)合復(fù)發(fā)12例，生存率為58.33%，中位生存時(shí)間為(11.45±1.36)個(gè)月。早期復(fù)發(fā)患兒中單獨(dú)骨髓復(fù)發(fā)23例(76.67%)，單獨(dú)髓外復(fù)發(fā)1例(3.33%)，骨髓聯(lián)合復(fù)發(fā)6例(20.00%);中期復(fù)發(fā)患兒中單獨(dú)骨髓復(fù)發(fā)18例(75.00%)，單獨(dú)髓外復(fù)發(fā)3例(12.50%)，骨髓聯(lián)合復(fù)發(fā)3例(12.50%);晚期復(fù)發(fā)患兒中單獨(dú)骨髓復(fù)發(fā)11例(55.00%)，單獨(dú)髓外復(fù)發(fā)6例(30.00%)，骨髓聯(lián)合復(fù)發(fā)3例(15.00%)，且復(fù)發(fā)患兒中男性居多，初診年齡更大;多因素logistics回歸分析顯示性別男、初診年齡大、早期復(fù)發(fā)和單獨(dú)骨髓復(fù)發(fā)是影響患兒生活質(zhì)量的高危因素。結(jié)論急性淋巴細(xì)胞白血病患兒以早期復(fù)發(fā)和單獨(dú)骨髓復(fù)發(fā)為主，此類患兒預(yù)后較差，而晚期復(fù)發(fā)和單獨(dú)髓外復(fù)發(fā)患兒的生存情況良好。

　　急性淋巴細(xì)胞白血病是一種由淋巴B細(xì)胞或T細(xì)胞在骨髓內(nèi)異常增生引起的惡性腫瘤，發(fā)病率約為0.67/10萬(wàn)[1，2]。急性淋巴細(xì)胞白血病多發(fā)于青少年時(shí)期，主要表現(xiàn)為貧血、發(fā)熱、出血、器官組織浸潤(rùn)等，可經(jīng)免疫學(xué)、細(xì)胞形態(tài)學(xué)等進(jìn)行確診。近年來(lái)，急性淋巴細(xì)胞白血病的治療效果明顯升高，患兒5年生存率高達(dá)88.0%，多數(shù)患兒能通過(guò)誘導(dǎo)緩解治療取得良好的臨床獲益。但是，仍有部分患兒出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，發(fā)生率為20%～30%，是導(dǎo)致急性淋巴細(xì)胞白血病治療失敗的重要因素之一，已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛重視[3，4]。本研究對(duì)近年來(lái)我院收治的急性淋巴細(xì)胞白血病復(fù)發(fā)患兒的復(fù)發(fā)狀況進(jìn)行了全面分析，報(bào)道如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料選取2010年2月～2017年5月我院收治的急性淋巴細(xì)胞白血病復(fù)發(fā)患兒74例，男52例，女22例，年齡1～12(6.3±4.3)歲。1.2復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)誘導(dǎo)緩解后出現(xiàn)以下情形之一：(1)骨髓原始和幼稚淋巴細(xì)胞超過(guò)20%;(2)腦脊液中出現(xiàn)幼稚淋巴細(xì)胞，或睪丸腫大，形狀不規(guī)則，呈白血病細(xì)胞浸潤(rùn)樣。復(fù)發(fā)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)：早期復(fù)發(fā)：初次緩解后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā);中期復(fù)發(fā)：初次緩解后12～36個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā);晚期復(fù)發(fā)：初次緩解后36個(gè)月復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)部位包括單獨(dú)骨髓復(fù)發(fā)、單獨(dú)髓外復(fù)發(fā)、骨髓聯(lián)合復(fù)發(fā)。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，采用Kaplan-meier法進(jìn)行生存分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2結(jié)果

　　2.1不同復(fù)發(fā)時(shí)間患兒的生存情況比較早期復(fù)發(fā)30例，生存率為43.33%，中位生存時(shí)間為(5.71±1.39)個(gè)月;中期復(fù)發(fā)24例，生存率為58.33%，中位生存時(shí)間為(13.48±2.07)個(gè)月;晚期復(fù)發(fā)20例，生存率為85.00%，中位生存時(shí)間為(21.33±3.86)個(gè)月。見(jiàn)表1。2.2不同復(fù)發(fā)部位患兒的生存情況比較單獨(dú)骨髓復(fù)發(fā)52例，生存率為55.77%，中位生存時(shí)間為(10.34±1.26)個(gè)月;單獨(dú)髓外復(fù)發(fā)10例，生存率為80.00%，中位生存時(shí)間為(23.17±4.15)個(gè)月;骨髓聯(lián)合復(fù)發(fā)12例，生存率為58.33%，中位生存時(shí)間為(11.45±1.36)個(gè)月。見(jiàn)表2。2.3不同復(fù)發(fā)時(shí)間患兒的復(fù)發(fā)部位分布情況早期復(fù)發(fā)患兒中單獨(dú)骨髓復(fù)發(fā)23例(76.67%)，單獨(dú)髓外復(fù)發(fā)1例(3.33%)，骨髓聯(lián)合復(fù)發(fā)6例(20.00%);中期復(fù)發(fā)患兒中單獨(dú)骨髓復(fù)發(fā)18例(75.00%)，單獨(dú)髓外復(fù)發(fā)3例(12.50%)，骨髓聯(lián)合復(fù)發(fā)3例(12.50%);晚期復(fù)發(fā)患兒中單獨(dú)骨髓復(fù)發(fā)11例(55.00%)，單獨(dú)髓外復(fù)發(fā)6例(30.00%)，骨髓聯(lián)合復(fù)發(fā)3例(15.00%)。2.4logistics多因素回歸分析多因素logistics回歸分析顯示性別、初診年齡、早期復(fù)發(fā)和單獨(dú)骨髓是影響患兒生活質(zhì)量的高危因素。見(jiàn)表3。

　　3討論

　　急性淋巴細(xì)胞白血病是指由未分化或分化差的淋巴細(xì)胞在骨髓、脾臟、淋巴結(jié)等造血組織增殖造成的惡性血液病，男性發(fā)病率略高于女性[5，6]。兒童急性淋巴細(xì)胞白血病具有惡性程度高、發(fā)展迅速的特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)造血干細(xì)胞移植、化療等可有效控制病情發(fā)展，顯著改善患兒預(yù)后，但仍有部分患兒受到復(fù)發(fā)影響，生存狀況明顯惡化。陳曉娟等[7]在對(duì)591例急性淋巴細(xì)胞白血病患兒的追蹤調(diào)查中提到，急性淋巴細(xì)胞白血病的復(fù)發(fā)率為13.54%，且以超早期復(fù)發(fā)為主，占總體的53%，復(fù)發(fā)患兒總體生存率較低。本研究數(shù)據(jù)顯示，74例復(fù)發(fā)患兒中早期復(fù)發(fā)占40.54%，生存率僅為43.33%，明顯低于中期復(fù)發(fā)(58.33%)和晚期復(fù)發(fā)(85.00%)患兒，提示急性淋巴細(xì)胞白血病以早期復(fù)發(fā)為主，其中早期復(fù)發(fā)患兒的生存狀況普遍低于中、晚期復(fù)發(fā)患兒。王蘋等[8]在一項(xiàng)單中心分析中提到，超早期、早期和晚期急性淋巴細(xì)胞白血病復(fù)發(fā)患兒的3年總生存率分別為0、11.7%、51.7%。周翾等[9]研究顯示，早期復(fù)發(fā)、中期復(fù)發(fā)和晚期復(fù)發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病患兒的總生存率分別為43.75%、46.67%、80.00%。上述研究報(bào)道表明，早期復(fù)發(fā)是降低患兒生存率的重要因素，與本研究報(bào)道一致。在復(fù)發(fā)時(shí)間對(duì)患兒生存狀況的影響方面，有學(xué)者提出了不同意見(jiàn)。羅湘琴等[10]認(rèn)為，極早期、早期和晚期復(fù)發(fā)患兒的2年無(wú)病生存率分別為83.3%、11.1%、68.6%，兩兩比較的結(jié)果顯示，極早期復(fù)發(fā)患兒的2年無(wú)病生存率明顯高于早期復(fù)發(fā)患兒。除了復(fù)發(fā)時(shí)間外，入組患兒還表現(xiàn)出明顯的復(fù)發(fā)部位差異性，其中單獨(dú)骨髓復(fù)發(fā)占70.27%，單獨(dú)髓外復(fù)發(fā)占13.51%，骨髓聯(lián)合復(fù)發(fā)占16.22%，患兒的生存率分別為55.77%、80.00%、58.33%，表明急性淋巴細(xì)胞白血病患兒多表現(xiàn)為單獨(dú)骨髓復(fù)發(fā)，其中單獨(dú)髓外復(fù)發(fā)患兒的生存率明顯高于其他部位復(fù)發(fā)患兒。郭佳等[11]研究顯示，急性淋巴細(xì)胞白血病患兒的復(fù)發(fā)以骨髓浸潤(rùn)和中樞神經(jīng)浸潤(rùn)最為常見(jiàn)，此類患兒的2年生存率普遍不高。骨髓作為造血的主要場(chǎng)所，對(duì)急性淋巴細(xì)胞白血病的發(fā)生和發(fā)展具有重要影響。在骨髓微環(huán)境中，骨髓間充質(zhì)細(xì)胞能夠分泌大量的血管生成素、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子等生物活性物質(zhì)，具有促進(jìn)血管生成，為白血病細(xì)胞提供充足養(yǎng)分的作用[12]。此外，細(xì)胞外基質(zhì)、間充質(zhì)細(xì)胞和白血病細(xì)胞能夠互相影響，從而產(chǎn)生抗凋亡信號(hào)，保證耐藥白血病細(xì)胞的持續(xù)存在，為白血病的進(jìn)展提供了促進(jìn)條件，這可能是骨髓復(fù)發(fā)比例高于其他部位的主要原因。中樞神經(jīng)復(fù)發(fā)作為髓外復(fù)發(fā)的重要類型對(duì)急性淋巴細(xì)胞白血病患兒的治療效果和預(yù)后至關(guān)重要，中樞神經(jīng)復(fù)發(fā)的發(fā)生率不高，在本次研究中，共有2例患者中樞神經(jīng)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后我院及時(shí)進(jìn)行全身誘導(dǎo)化療和局部針對(duì)性治療，使得患者病情得到有效控制。男性患兒因?yàn)檠�睪屏障可能會(huì)影響化療藥物療效，及睪丸白血病發(fā)生等因素，故其預(yù)后較女性患兒差，有國(guó)外報(bào)道指出，初診年齡較大的白血病患兒不良預(yù)后的細(xì)胞遺傳學(xué)與基因改變發(fā)生率高，良好預(yù)后的細(xì)胞遺傳學(xué)改變發(fā)生率低，故初診年齡≥10歲也是影響白血病不良預(yù)后的原因之一，與本研究結(jié)果一致。在進(jìn)一步的研究中，我們發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)患兒以單獨(dú)骨髓復(fù)發(fā)為主，骨髓聯(lián)合復(fù)發(fā)占總體的20.00%，中期復(fù)發(fā)患兒的單獨(dú)骨髓復(fù)發(fā)比例與早期復(fù)發(fā)患兒并無(wú)顯著差異，但中期復(fù)發(fā)患兒的單獨(dú)髓外復(fù)發(fā)比例有所升高。同時(shí)，晚期復(fù)發(fā)患兒的單獨(dú)骨髓復(fù)發(fā)率明顯降低，單獨(dú)髓外復(fù)發(fā)發(fā)生率顯著升高，這種復(fù)發(fā)部位的分布差異性可能是早期復(fù)發(fā)患兒生存率不高的重要原因之一。綜上所述，急性淋巴細(xì)胞白血病患兒以早期復(fù)發(fā)和單獨(dú)骨髓復(fù)發(fā)為主，此類患兒預(yù)后較差，而晚期復(fù)發(fā)和單獨(dú)髓外復(fù)發(fā)患兒的生存情況良好，且性別男、初診年齡大、早期復(fù)發(fā)以及單獨(dú)骨髓是白血病患兒不良預(yù)后的高危因素。

　　閱讀期刊：中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)

　　《中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)》雜志是經(jīng)中華人民共和國(guó)新聞出版總署批準(zhǔn)出版、由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部主管、由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)和廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院共同主辦的國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)性科技期刊。辦刊宗旨為:報(bào)道國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)科學(xué)的最新研究成果,傳播醫(yī)學(xué)科學(xué)的最新理論和信息,交流醫(yī)學(xué)科學(xué)的最新經(jīng)驗(yàn),介紹醫(yī)學(xué)科學(xué)的最新技術(shù)。