糖尿病是由于胰島素相對或絕對不足，使糖代謝紊亂，引起糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂和繼發的水、電解質代謝紊亂，以慢性血糖增高為特征，可發生多種急性及慢性并發癥。糖尿病酮癥酸中毒為最常見的急性并發癥之一[1]，臨床以發病急、病情重、變化快為其特點[2]。

　　1臨床資料

　　患者：女，53歲，2型糖尿病3年，平時飲食不控制，除口服消渴丸之外，無其他治療，未定時進行血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血壓、體重、眼底等監測。本次因口干、多飲3年;納差、惡心、嘔吐2d入院;嘔吐，為胃內容物，伴少量咖啡樣物。入院時體溫(T)35.6℃，脈搏(P)80次/min，呼吸(R)18次/min，血壓(BP)102/60mmHg。入院后查指尖血糖26.6mmol/L，血酮體6.7mmol/L;查血氣分析示：pH7.109，二氧化碳分壓17.6mmHg，氧分壓111mmHg，碳酸氫根5.3mmol/L，血乳酸3.6mmol/L;急診生化示：血漿葡萄糖26.1mmol/L;雙下肢彩色多普勒超聲示：雙側頸動脈、雙下肢動脈粥樣硬化并斑塊形成。經過給予補液胰島素治療，健康教育與護理，住院治療11d后患者好轉出院。

　　2診療經過

　　入院后給予靜脈補液、小劑量胰島素持續靜脈降血糖。立即給予建立2條靜脈通路，應用生理鹽水500mL加胰島素4U快速靜滴，以降低血糖促進酮體排出。在2h內輸入1500液體;第2h~6h輸入1000mL;測血壓110/67mmHg，此時患者仍感口干、惡心,繼續給予補液治療。24h共給予6500mL液體輸入�；颊遬H7.109，給予碳酸氫鈉注射液125mL緩慢靜滴糾正酸中毒、奧美拉唑抑酸保胃黏膜、甲氧氯普胺注射液止吐、丹參酮IIA磺酸鈉改善循環等治療。經上述治療，5月19日患者惡心減輕，無嘔吐，乏力減輕，精神好轉。查糖化血紅蛋白11.6%，復查血氣分析示pH7.18，二氧化碳分壓21.5mmHg，氧分壓108mmHg，血漿葡萄糖19.4mmol/L，血鉀4.8mmol/L，血鈉142mmol/L，血氯114mmol/L，碳酸氫根7.7mmol/L，血鈣1.7mmol/L，仍提示代謝性酸中毒;但較前好轉，血乳酸較前下降。給予5%碳酸氫鈉125ml靜滴糾正酸中毒，繼續補液、小劑量胰島素，血糖平穩下降，波動在12.9~21.1mmol/L。指導患者飲水，進食少量清淡溫涼、易消化的半流質飲食。5月20日患者無惡心、嘔吐，停用甲氧氯普胺注射液肌注。血糖波動在11.7~19.7mmol/L，靜脈補液約1500mL，給予胰島素泵降血糖。鼓勵患者多飲水，飲水約2000mL。5月21日患者精神好，無自覺不適，遵醫囑改為糖尿病普通飲食，停I級護理改為Ⅱ級護理。血糖波動在13.3~18.1mmol/L，補液約1000mL。指導其多飲水，飲水約2000mL以上。為患者做具體飲食指導，每日主食4兩，牛奶250mL，蔬菜500~750g，蛋白質100~150g，油脂2湯匙。5月26日患者精神好，無自覺不適，近5日空腹血糖波動在9.7~12.4mmol/L，餐后血糖波動在7.4~11.6mmol/L，今日停用胰島素泵，改為甘舒霖30/70皮下注射Bid。再次為患者做飲食指導，告知一些飲食的常識，如食物烹調的方式少煎、炸，多涼拌、燉、煮;飯前先喝一碗湯或吃一些低熱量蔬菜如黃瓜、西紅柿等，少喝稀飯、粥。每日運動，運動最好在飯后1h進行。5月31日患者精神好，無自覺不適，合理飲食，增加運動，近幾日空腹血糖波動在4.5~6.2mmol/L，餐后血糖波動在6.7~10.0mmol/L，偶爾1~2次餐后血糖超過10.0mmol/L，血糖相對穩定。

　　3護理

　　3.1給予患者講解疾病相關知識：糖尿病酮癥酸中毒常見的誘因有：感染、胰島素治療不適當減量或治療中斷、飲食不當、妊娠、分娩、創傷、麻醉、手術、嚴重刺激引起應激狀態等，有時可無明顯誘因。該患者治療上只服用消渴丸，無其他治療，平時飲食不控制，也未經常監測血糖，加上發病前因瑣事上火致精神刺激而導致了糖尿病酮癥酸中毒的發生。給患者講解糖尿病的基礎知識，糖尿病常見的急、慢性并發癥與危害，提高患者對糖尿病的認識與重視，從而避免再次發生急性或其他慢性并發癥。該患者已出現慢性并發癥：頸部和下肢血管的硬化與斑塊形成。只有血糖控制良好，才能預防并發癥的發生。該患者53歲，血糖控制的理想標準是：空腹血糖4.4~6.1mmol/L，餐后血糖4.4~8.0mmol/L，糖化血紅蛋白<6.5%，這樣就可以預防并發癥的發生。糖尿病的“五架馬車”：教育是核心、飲食是基礎、運動是手段、藥物是武器、監測是保障。必須五架馬車并頭齊進才能控制好血糖。多參加糖尿病知識講座、閱讀糖尿病書刊，掌握糖尿病的知識，對自己的病情做到心中有數。

　　3.2飲食指導：根據患者的身高、體重、活動量計算每日所需熱量，進行個體化的飲食指導。主食每日4兩(早1兩，中2兩，晚1兩)，土豆、地瓜、芋頭、山藥、藕、南瓜等不能當蔬菜吃，要當主食，要進行等量交換。不喝稀飯，生病除外。飯前可以喝一碗湯，如西紅柿湯、紫菜湯、冬瓜湯、黃瓜湯、海帶湯等，不加淀粉。蔬菜每日1~1.5斤，以葉菜類為主，如芹菜、韭菜、菠菜、油麥菜、大白菜、小白菜、苦菊、黃瓜、冬瓜、苦瓜、西紅柿、茄子等。能生吃，不涼拌;能涼拌，不烹炒。蛋白質每日2~3兩，包括魚、蝦、海參、畜瘦肉、禽肉、雞蛋(1個/日)、牛奶、豆制品等。每日喝一袋純牛奶和一杯豆漿(一份豆，加4份水)。有尿蛋白時，不能進食豆制品。油脂每日25g(2~2.5湯匙)，不吃油炸食品，不吃動物的皮、內臟、大腦、魚籽、蟹黃等高膽固醇食物。盡量不吃堅果類，吃則要等量交換。食鹽不超過6g/日，有高血壓者不超過2g/日。水果在血糖控制達標的情況下才能吃，老年人空腹血糖<7.8mmol/L，餐后血糖<10mmol/L;年輕人空腹血糖<6mmol/L，餐后血糖<8mmol/L時才可以吃水果。挑選未熟透的新鮮水果，要在兩餐之間或運動前后吃。

　　3.3運動指導：運動時間以早餐或晚餐后1小時鍛煉較為適宜。運動頻率為每次至少30min，每周至少5次。運動強度為運動后的心率=170-年齡，以運動后出汗，可以說話，但不能唱歌為度。運動時注意防低血糖、防寒防暑、防損傷。運動時穿合腳軟而輕的鞋;隨身攜帶急救卡、蛋糕、餅干、糖果、含糖飲料等以防低血糖。不要獨自一人進行運動，結伴鍛煉，互相鼓勵，互相照應。

　　3.4藥物指導：講解常用藥的作用與不良反應，服用時間及注意事項，今后要按醫囑規范治療，必須在醫生的指導下，自己不能隨便停藥、換藥。監測指導：根據血糖是否達標，知曉血糖監測的頻率并能按時監測。

　　3.5心理護理：糖尿病是慢性終生性疾病，長年用藥，病情遷延，情緒反復波動易產生并發癥，尤其病情嚴重者，病死率高，患者及家屬心理負擔重，易產生恐懼、悲觀、失望情緒，要告訴患者及其家屬發病的各種誘因，可預防再次發生，使患者樹立信心，并需要家屬積極支持配合。

　　4小結

　　經過11d的住院治療本例患者血糖平穩，酮體消除，生命體征平穩。糖尿病酮癥酸中毒雖然是糖尿病最嚴重的并發癥，但是是可以預防的[3]。我們對患者做了詳細的出院指導，包括：①長期堅持控制血糖，尤其是正在應用各種降糖藥物或接受胰島素治療時，不能隨意減量或中斷治療。②嚴格做好飲食管理。③及早發現和防治各種誘因包括感染。④糖尿病尤其要注意在有并發癥時，應注意保持水的平衡，警惕高血糖的癥狀和體征，自我監測有助于早期發現和治療高血糖，從而避免明顯的糖尿和滲透性利尿�；颊呷绻�經濟條件許可，應購買微量血糖儀，并教會患者監測血糖及打胰島素。

　　參考文獻

　　[1]黃映華，陳雪云，郭粉蓮.胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒的療效觀察與護理[J].海南醫學，2014，25(22)：3431-3433.

　　[2]張桂香，李靜.皮下胰島素泵治療兒童1型糖尿病酮癥酸中毒的療效觀察與護理[J].護理實踐與研究，2013，10(20)：26-28.

　　閱讀期刊：醫學研究

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