目的探析多次剖宮產術并發癥的臨床分析。方法選擇2013年1月至2014年6月婦產科多次剖宮產術患者50例為觀察組，同期選取初次剖宮產術患者50例為對照組，比較兩組患者的術后并發癥、術中腹腔粘連程度以及多次剖宮產患者不同腹壁切口類型的術后并發癥和新生兒情況。結果觀察組、對照組的盆腹腔粘連發生率分別為76.0%、2.0%，差異有統計學意義(P<0.01);觀察組不全/完全子宮破裂、前置胎盤、胎盤植入/粘連、產后出血、新生兒Apgar評分<7分的發生率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<001);多次剖宮產縱切口患者的產后出血、子宮破裂、胎盤異常發生率顯著低于橫切口患者，差異有統計學意義(P<0.05或001);縱切口、橫切口新生兒Apgar評分<7分的發生率分別為26.9%、37.5%，差異無統計學意義(P>005)。結論多次剖宮產術后易出現產后出血、子宮破裂、胎盤異常等并發癥，縱切口可降低多次剖宮產術后并發癥的發生率，更適于多次剖宮產術。

　　由于麻醉學、輸血、輸液、水電解質平衡知識以及手術方式、手術縫合材料的改進和控制感染等措施的進步，剖宮產已成為解決難產及某些產科合并癥，挽救產婦和圍產兒生命的有效手段。近年來，再次及多次剖宮產率呈逐年上升趨勢，剖宮產術后盆腔腹壁粘連、不孕、盆腔疼痛等并發癥日益突出，嚴重危害女性的生殖健康及預后[1]，多次剖宮產術后發生腹腔粘連、產后出血、前置胎盤、不孕等并發癥的風險性增加一倍[2]，探析多次剖宮產術并發癥具有重要的臨床意義。現對我院2013年1月至2014年6月多次剖宮產術患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。1資料與方法1.1一般資料選擇我院2013年1月～2014年6月50例多次剖宮產術患者為觀察組，同期選取初次剖宮產術患者50例為對照組。觀察組患者年齡23～39歲，平均(25.9±3.1)歲，體重57～79 kg;2次剖宮產術23例，≥3次剖宮產術27例;腹壁切口類型：橫切口24例，縱切口26例;對照組患者年齡23～38歲，平均(25.8±3.2)歲，體重57～78 kg;腹壁切口類型：橫切口23例，縱切口27例。兩組患者均行硬膜外麻醉或腰硬聯合阻滯麻醉，兩組的年齡、腹壁切口、體重、麻醉方式、手術方式等基本特征大體一致(P>005)，具有可比性。

　　1.2方法回顧性分析兩組患者的臨床資料，分析多次剖宮產與初次剖宮產術產后并發癥情況(包括產后出血、胎盤附著異常、子宮破裂、母體盆腹腔粘連程度、手術副損傷、新生兒評分情況)。多次剖宮產者按前次剖宮產腹壁切口類型分為橫切口及縱切口，比較多次剖宮產術中兩種切口類型術后并發癥及新生兒情況。

　　1.3判斷和評估標準腹腔粘連程度參照以下評估標準：Ⅰ級：子宮前壁切口與大網膜有單處薄弱粘連;Ⅱ級：子宮前壁切口與大網膜粘連面積<40%;Ⅲ級：子宮前壁切口與大網膜有廣泛粘連，面積>60%，并與腹肌粘連;Ⅳ級：子宮前壁切口與大網膜粘連面積>60%，并與腹肌、膀胱或腸管粘連[3]。新生兒Apgar評分標準(新生兒的皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及運動、反射5項，每項2分，滿分為10分，8分以上表示正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息)[4]。

　　1.4統計學方法采用SPSS 18.0軟件分析所有數據，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<005為有統計學意義。2結果2.1兩組盆腹腔粘連情況比較觀察組、對照組的盆腹腔粘連發生率分別為76.0%和2.0%，組間比較差異有統計學意義(χ2=57.5452，P=0.0000)，觀察組盆腹腔粘連發生率明顯高于對照組。見表1。

　　2.2兩組患者術后并發癥比較觀察組術后發熱/腸梗阻、不全/完全子宮破裂、前置胎盤、胎盤植入/粘連、術中并發癥(腸管損傷、膀胱損傷、子宮繼發裂傷)、產后出血、新生兒Apgar評分<7分的發生率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<001)。見表2。

　　表1兩組盆腹腔粘連情況比較[n=50，n(%)]

　　組別粘連Ⅰ級粘連Ⅱ級粘連Ⅲ級粘連Ⅳ級合計觀察組8(16.0)7(14.0)12(24.0)11(22.0)38(76.0)a對照組0(0)1(2.0)0(0)0(0)1(2.0)注：與對照組比較，aP<001。

　　表2兩組患者術后并發癥情況比較[n=50，n(%)]

　　組別術后發熱、

　　腸梗阻不全/完全

　　子宮破裂前置胎盤胎盤植入/粘連術中并發癥腸管損傷膀胱損傷子宮繼發裂傷產后出血新生兒Apgar

　　評分<7分觀察組12(24.0)10(20.0)14(28.0)15(30.0)1(2.0)2(4.0)8(16.0)22(44.0)16(32.0)對照組1(2.0)0(0)2(4.0)3(6.0)0(0)0(0)0(0)7(14.0)5(10.0)χ210.698511.111110.71439.7561-0.51026.657610.92767.2936P0.00110.00090.00110.00181.0000a0.47510.00990.00090.0069注：a為采用確切概率法。

　　2.3不同腹部切口類型的術后并發癥及新生兒情況比較多次剖宮產縱切口患者的產后出血、子宮破裂、胎盤異常、術后發病等發生率顯著低于橫切口患者，差異有統計學意義(P<0.05或0.01);而兩種切口的新生兒Apgar評分<7分發生率差異無統計學意義(P>005)。見表3。

　　表3觀察組不同腹壁切口類型的術后并發癥及新生兒情況比較[n(%)]

　　切口類型n產后出血子宮破裂完全不全胎盤異常植入/粘連前置術后發病發熱腸梗阻新生兒Apgar

　　評分<7分橫切口2415(62.5)2(8.3)7(29.2)8(33.3)10(41.7)8(33.3)2(8.3)9(37.5)縱切口267(26.9)0(0)1(3.8)7(26.9)4(15.4)2(7.7)0(0.0)7(26.9)χ2-6.41086.85605.47567.89750.6416P-0.01130.00880.01930.00490.4231

　　3討論近年來，多次剖宮產率呈現逐年上升趨勢，產婦在圍術期產后出血、子宮破裂、前置胎盤等并發癥的發生率逐漸升高，嚴重影響產婦的生命健康及質量[5]。重復剖宮產率的逐年上升可能與以下因素密切相關：(1)隨著手術、麻醉等醫療技術的發展，人們對剖宮產手術的安全性進一步肯定;(2)因手術本身的進步將產婦甚至醫務人員引入誤區，進一步放寬剖宮產適應證;(3)產婦因對自然分娩疼痛耐受性較差而選擇剖宮產。目前，多次剖宮產術后并發癥已成為國內外醫務工作者重要的研究課題[6]。

　　有剖宮產史產婦瘢痕子宮再孕發生子宮破裂的風險性會顯著升高，本研究結果顯示：多次剖宮產組再孕時子宮破裂發生率顯著高于首次剖宮產組(P<0.01)，與陳漢青等[7]的研究結果大體一致。多次剖宮產術后出現完全/不全子宮破裂，與產婦瘢痕子宮的最佳妊娠時機的選擇密切相關。有研究顯示，在剖宮產術后半年內再次妊娠者，剖宮產時病理檢查其原瘢痕處組織大多為纖維結締組織，平滑肌組織顯著纖維化，只有少數病例切口為瘢痕肌肉化。妊娠子宮的機械性牽拉導致瘢痕處破裂或者子宮瘢痕處內膜受損，胎盤植入、穿透性胎盤導致子宮自發破裂。在剖宮產術后半年至1年內再孕者，子宮切口處纖維組織增生廣泛，且有新鮮肉芽組織，平滑肌細胞間亦存在廣泛的結締組織。術后2～3年子宮切口的瘢痕肌肉化程度達到最佳狀態，隨后逐漸緩慢趨向靜止，并可能隨著術后妊娠間隔時間的延長而趨于退化。因此，剖宮產術后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期，可將子宮破裂風險降至最低。

　　本研究結果顯示，多次剖宮產術組的盆腹腔粘連發生率明顯高于首次剖宮產術組，差異有統計學意義(P<0.01)，與楊春惠等[8]的研究結果基本一致，多次剖宮產術后盆腔粘連的形成機制十分復雜，國內外大多數學者認為，可能與腹膜纖維蛋白溶解能力及纖維蛋白沉積水平失衡密切相關[4]。術中擠壓、電、熱、激光、缺氧刺激腹膜，導致腹膜出現炎性反應。腹腔內形成纖維蛋白黏附，如纖維蛋白溶解力低下，形成纖維蛋白機化，變為含有血管的纖維狀條索及膠原彈性纖維，則形成粘連。研究結果還顯示，觀察組、對照組的前置胎盤發生率分別為280%、4.0%，胎盤植入/粘連發生率分別為30.0%、60%，差異均有統計學意義(P<0.01)，與何淑鮮等[9]的研究結果基本一致，前置胎盤的發生率升高，可能與剖宮產術后子宮內膜出現炎性病變及退行性改變有關，再次受孕后出現底蛻膜發育不良，血供降低使胎盤面積代償性擴大，胎盤邊緣延伸至子宮下段，增加前置胎盤的可能性，增加了孕期及圍產期出血和術后產褥感染的風險，進而增加新生兒早產。胎盤植入或粘連是因為子宮切口瘢痕處內膜局部缺損，受精卵在缺損處著床時無法充分蛻膜化引發絨毛侵入肌層，子宮肌層直接接觸胎盤組織引起。由于多次剖宮產粘連嚴重，周圍組織、臟器損傷為多次剖宮產術中常見的并發癥之一，如術中腸管損傷、膀胱損傷、子宮繼發裂傷等，本研究結果顯示：觀察組術中腸管損傷、膀胱損傷、子宮繼發裂傷發生率分別為20%、4.0%、16.0%，而對照組未發生術中并發癥，除子宮繼發裂傷比較差異有統計學意義(P<001)外，其他兩項比較無統計學意義(P>005)，可能與觀察的樣本量較少有關。

　　有統計資料顯示，剖宮產出血量是自然分娩的2倍。本研究兩組的產后出血率分別為44.0%、140%，觀察組產后出血發生率明顯高于對照組(P<001)，與子宮瘢痕對子宮收縮力影響顯著，瘢痕引發的子宮切口彈性較差導致子宮破裂、切口撕裂，子宮瘢痕處胎盤附著引發胎盤植入、粘連等密切相關。另外，多次剖宮產腹壁縱切口患者術后的產后出血、子宮破裂、胎盤異常發生率顯著低于橫切口患者，差異有統計學意義(P<005或0.01);縱切口、橫切口新生兒Apgar評分<7分發生率比較則無統計學意義(P>005)，表明剖宮產腹壁橫切口相對于縱切口剝離廣、創面大，腹直肌分離時引發不同程度的纖維損傷，極易引發術后腹壁、盆腔粘連，腹壁橫切口術中出血量多，剝離面廣，出現局部組織出血壞死，術后機體吞噬反應強烈，出現吸收熱，體溫可持續升高[10]。

　　綜上所述，多次剖宮產術后易出現產后出血、子宮破裂、胎盤異常等并發癥，縱切口可降低多次剖宮產術后并發癥的發生率，更適于多次剖宮產術。參考文獻[1] 經春娟.小劑量舒芬太尼復合布比卡因腰硬聯合麻醉用于妊高征剖宮產術的臨床觀察[J].右江醫學，2013，41(1)：7-10.

　　[2] 經春娟.腰麻后剖宮產術低血壓的防治策略研究概況[J].右江醫學，2014，42(1)：97-100.

　　[3] 寧璇，寧歌，王麗麗.對二次剖宮產術產婦子宮下段橫切口位置的處理探討[J].中國現代藥物應用，2010，4(5)：73-74.

　　[4] 朱正文.剖宮產術產后出血的高危因素分析及防治[J].中國婦幼保健，2012，27(25)：3916-3917.

　　[5] 劉雁，郭曉玲，曾萌，等.兇險型中央性前置胎盤手術治療23例臨床研究[J].中華產科急救電子雜志，2012，1(2)：30-33.

　　[6] 羅文秀.二次剖宮產術中常見并發癥的預防和處理[J].中國社區醫師(醫學專業)，2012，14(36)：48.

　　[7] 陳漢青，鄒粟花，楊建波，等.前置胎盤附著位置對剖宮產后再次妊娠母嬰結局的影響[J].中華產科急救電子雜志，2013，2(3)：198-201.

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