目的探析多次剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥的臨床分析。方法選擇2013年1月至2014年6月婦產(chǎn)科多次剖宮產(chǎn)術(shù)患者50例為觀察組，同期選取初次剖宮產(chǎn)術(shù)患者50例為對(duì)照組，比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)中腹腔粘連程度以及多次剖宮產(chǎn)患者不同腹壁切口類(lèi)型的術(shù)后并發(fā)癥和新生兒情況。結(jié)果觀察組、對(duì)照組的盆腹腔粘連發(fā)生率分別為76.0%、2.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);觀察組不全/完全子宮破裂、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入/粘連、產(chǎn)后出血、新生兒Apgar評(píng)分<7分的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<001);多次剖宮產(chǎn)縱切口患者的產(chǎn)后出血、子宮破裂、胎盤(pán)異常發(fā)生率顯著低于橫切口患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或001);縱切口、橫切口新生兒Apgar評(píng)分<7分的發(fā)生率分別為26.9%、37.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005)。結(jié)論多次剖宮產(chǎn)術(shù)后易出現(xiàn)產(chǎn)后出血、子宮破裂、胎盤(pán)異常等并發(fā)癥，縱切口可降低多次剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，更適于多次剖宮產(chǎn)術(shù)。

　　由于麻醉學(xué)、輸血、輸液、水電解質(zhì)平衡知識(shí)以及手術(shù)方式、手術(shù)縫合材料的改進(jìn)和控制感染等措施的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)已成為解決難產(chǎn)及某些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段。近年來(lái)，再次及多次剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢(shì)，剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔腹壁粘連、不孕、盆腔疼痛等并發(fā)癥日益突出，嚴(yán)重危害女性的生殖健康及預(yù)后[1]，多次剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腹腔粘連、產(chǎn)后出血、前置胎盤(pán)、不孕等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性增加一倍[2]，探析多次剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥具有重要的臨床意義。現(xiàn)對(duì)我院2013年1月至2014年6月多次剖宮產(chǎn)術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料選擇我院2013年1月～2014年6月50例多次剖宮產(chǎn)術(shù)患者為觀察組，同期選取初次剖宮產(chǎn)術(shù)患者50例為對(duì)照組。觀察組患者年齡23～39歲，平均(25.9±3.1)歲，體重57～79 kg;2次剖宮產(chǎn)術(shù)23例，≥3次剖宮產(chǎn)術(shù)27例;腹壁切口類(lèi)型：橫切口24例，縱切口26例;對(duì)照組患者年齡23～38歲，平均(25.8±3.2)歲，體重57～78 kg;腹壁切口類(lèi)型：橫切口23例，縱切口27例。兩組患者均行硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，兩組的年齡、腹壁切口、體重、麻醉方式、手術(shù)方式等基本特征大體一致(P>005)，具有可比性。

　　1.2方法回顧性分析兩組患者的臨床資料，分析多次剖宮產(chǎn)與初次剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后并發(fā)癥情況(包括產(chǎn)后出血、胎盤(pán)附著異常、子宮破裂、母體盆腹腔粘連程度、手術(shù)副損傷、新生兒評(píng)分情況)。多次剖宮產(chǎn)者按前次剖宮產(chǎn)腹壁切口類(lèi)型分為橫切口及縱切口，比較多次剖宮產(chǎn)術(shù)中兩種切口類(lèi)型術(shù)后并發(fā)癥及新生兒情況。

　　1.3判斷和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)腹腔粘連程度參照以下評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：子宮前壁切口與大網(wǎng)膜有單處薄弱粘連;Ⅱ級(jí)：子宮前壁切口與大網(wǎng)膜粘連面積<40%;Ⅲ級(jí)：子宮前壁切口與大網(wǎng)膜有廣泛粘連，面積>60%，并與腹肌粘連;Ⅳ級(jí)：子宮前壁切口與大網(wǎng)膜粘連面積>60%，并與腹肌、膀胱或腸管粘連[3]。新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(新生兒的皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射5項(xiàng)，每項(xiàng)2分，滿(mǎn)分為10分，8分以上表示正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息)[4]。

　　1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<005為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組盆腹腔粘連情況比較觀察組、對(duì)照組的盆腹腔粘連發(fā)生率分別為76.0%和2.0%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=57.5452，P=0.0000)，觀察組盆腹腔粘連發(fā)生率明顯高于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

　　2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后發(fā)熱/腸梗阻、不全/完全子宮破裂、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入/粘連、術(shù)中并發(fā)癥(腸管損傷、膀胱損傷、子宮繼發(fā)裂傷)、產(chǎn)后出血、新生兒Apgar評(píng)分<7分的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<001)。見(jiàn)表2。

　　表1兩組盆腹腔粘連情況比較[n=50，n(%)]

　　組別粘連Ⅰ級(jí)粘連Ⅱ級(jí)粘連Ⅲ級(jí)粘連Ⅳ級(jí)合計(jì)觀察組8(16.0)7(14.0)12(24.0)11(22.0)38(76.0)a對(duì)照組0(0)1(2.0)0(0)0(0)1(2.0)注：與對(duì)照組比較，aP<001。

　　表2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n=50，n(%)]

　　組別術(shù)后發(fā)熱、

　　腸梗阻不全/完全

　　子宮破裂前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入/粘連術(shù)中并發(fā)癥腸管損傷膀胱損傷子宮繼發(fā)裂傷產(chǎn)后出血新生兒Apgar

　　評(píng)分<7分觀察組12(24.0)10(20.0)14(28.0)15(30.0)1(2.0)2(4.0)8(16.0)22(44.0)16(32.0)對(duì)照組1(2.0)0(0)2(4.0)3(6.0)0(0)0(0)0(0)7(14.0)5(10.0)χ210.698511.111110.71439.7561-0.51026.657610.92767.2936P0.00110.00090.00110.00181.0000a0.47510.00990.00090.0069注：a為采用確切概率法。

　　2.3不同腹部切口類(lèi)型的術(shù)后并發(fā)癥及新生兒情況比較多次剖宮產(chǎn)縱切口患者的產(chǎn)后出血、子宮破裂、胎盤(pán)異常、術(shù)后發(fā)病等發(fā)生率顯著低于橫切口患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01);而兩種切口的新生兒Apgar評(píng)分<7分發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005)。見(jiàn)表3。

　　表3觀察組不同腹壁切口類(lèi)型的術(shù)后并發(fā)癥及新生兒情況比較[n(%)]

　　切口類(lèi)型n產(chǎn)后出血子宮破裂完全不全胎盤(pán)異常植入/粘連前置術(shù)后發(fā)病發(fā)熱腸梗阻新生兒Apgar

　　評(píng)分<7分橫切口2415(62.5)2(8.3)7(29.2)8(33.3)10(41.7)8(33.3)2(8.3)9(37.5)縱切口267(26.9)0(0)1(3.8)7(26.9)4(15.4)2(7.7)0(0.0)7(26.9)χ2-6.41086.85605.47567.89750.6416P-0.01130.00880.01930.00490.4231

　　3討論近年來(lái)，多次剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，產(chǎn)婦在圍術(shù)期產(chǎn)后出血、子宮破裂、前置胎盤(pán)等并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸升高，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的生命健康及質(zhì)量[5]。重復(fù)剖宮產(chǎn)率的逐年上升可能與以下因素密切相關(guān)：(1)隨著手術(shù)、麻醉等醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性進(jìn)一步肯定;(2)因手術(shù)本身的進(jìn)步將產(chǎn)婦甚至醫(yī)務(wù)人員引入誤區(qū)，進(jìn)一步放寬剖宮產(chǎn)適應(yīng)證;(3)產(chǎn)婦因?qū)ψ匀环置涮弁茨褪苄暂^差而選擇剖宮產(chǎn)。目前，多次剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者重要的研究課題[6]。

　　有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦瘢痕子宮再孕發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)性會(huì)顯著升高，本研究結(jié)果顯示：多次剖宮產(chǎn)組再孕時(shí)子宮破裂發(fā)生率顯著高于首次剖宮產(chǎn)組(P<0.01)，與陳漢青等[7]的研究結(jié)果大體一致。多次剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)完全/不全子宮破裂，與產(chǎn)婦瘢痕子宮的最佳妊娠時(shí)機(jī)的選擇密切相關(guān)。有研究顯示，在剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)再次妊娠者，剖宮產(chǎn)時(shí)病理檢查其原瘢痕處組織大多為纖維結(jié)締組織，平滑肌組織顯著纖維化，只有少數(shù)病例切口為瘢痕肌肉化。妊娠子宮的機(jī)械性牽拉導(dǎo)致瘢痕處破裂或者子宮瘢痕處內(nèi)膜受損，胎盤(pán)植入、穿透性胎盤(pán)導(dǎo)致子宮自發(fā)破裂。在剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至1年內(nèi)再孕者，子宮切口處纖維組織增生廣泛，且有新鮮肉芽組織，平滑肌細(xì)胞間亦存在廣泛的結(jié)締組織。術(shù)后2～3年子宮切口的瘢痕肌肉化程度達(dá)到最佳狀態(tài)，隨后逐漸緩慢趨向靜止，并可能隨著術(shù)后妊娠間隔時(shí)間的延長(zhǎng)而趨于退化。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，可將子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

　　本研究結(jié)果顯示，多次剖宮產(chǎn)術(shù)組的盆腹腔粘連發(fā)生率明顯高于首次剖宮產(chǎn)術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，與楊春惠等[8]的研究結(jié)果基本一致，多次剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔粘連的形成機(jī)制十分復(fù)雜，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，可能與腹膜纖維蛋白溶解能力及纖維蛋白沉積水平失衡密切相關(guān)[4]。術(shù)中擠壓、電、熱、激光、缺氧刺激腹膜，導(dǎo)致腹膜出現(xiàn)炎性反應(yīng)。腹腔內(nèi)形成纖維蛋白黏附，如纖維蛋白溶解力低下，形成纖維蛋白機(jī)化，變?yōu)楹�有血管的纖維狀條索及膠原彈性纖維，則形成粘連。研究結(jié)果還顯示，觀察組、對(duì)照組的前置胎盤(pán)發(fā)生率分別為280%、4.0%，胎盤(pán)植入/粘連發(fā)生率分別為30.0%、60%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，與何淑鮮等[9]的研究結(jié)果基本一致，前置胎盤(pán)的發(fā)生率升高，可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜出現(xiàn)炎性病變及退行性改變有關(guān)，再次受孕后出現(xiàn)底蛻膜發(fā)育不良，血供降低使胎盤(pán)面積代償性擴(kuò)大，胎盤(pán)邊緣延伸至子宮下段，增加前置胎盤(pán)的可能性，增加了孕期及圍產(chǎn)期出血和術(shù)后產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加新生兒早產(chǎn)。胎盤(pán)植入或粘連是因?yàn)樽訉m切口瘢痕處內(nèi)膜局部缺損，受精卵在缺損處著床時(shí)無(wú)法充分蛻膜化引發(fā)絨毛侵入肌層，子宮肌層直接接觸胎盤(pán)組織引起。由于多次剖宮產(chǎn)粘連嚴(yán)重，周?chē)�組織、臟器損傷為多次剖宮產(chǎn)術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，如術(shù)中腸管損傷、膀胱損傷、子宮繼發(fā)裂傷等，本研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)中腸管損傷、膀胱損傷、子宮繼發(fā)裂傷發(fā)生率分別為20%、4.0%、16.0%，而對(duì)照組未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，除子宮繼發(fā)裂傷比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<001)外，其他兩項(xiàng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005)，可能與觀察的樣本量較少有關(guān)。

　　有統(tǒng)計(jì)資料顯示，剖宮產(chǎn)出血量是自然分娩的2倍。本研究?jī)山M的產(chǎn)后出血率分別為44.0%、140%，觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P<001)，與子宮瘢痕對(duì)子宮收縮力影響顯著，瘢痕引發(fā)的子宮切口彈性較差導(dǎo)致子宮破裂、切口撕裂，子宮瘢痕處胎盤(pán)附著引發(fā)胎盤(pán)植入、粘連等密切相關(guān)。另外，多次剖宮產(chǎn)腹壁縱切口患者術(shù)后的產(chǎn)后出血、子宮破裂、胎盤(pán)異常發(fā)生率顯著低于橫切口患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<005或0.01);縱切口、橫切口新生兒Apgar評(píng)分<7分發(fā)生率比較則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005)，表明剖宮產(chǎn)腹壁橫切口相對(duì)于縱切口剝離廣、創(chuàng)面大，腹直肌分離時(shí)引發(fā)不同程度的纖維損傷，極易引發(fā)術(shù)后腹壁、盆腔粘連，腹壁橫切口術(shù)中出血量多，剝離面廣，出現(xiàn)局部組織出血壞死，術(shù)后機(jī)體吞噬反應(yīng)強(qiáng)烈，出現(xiàn)吸收熱，體溫可持續(xù)升高[10]。

　　綜上所述，多次剖宮產(chǎn)術(shù)后易出現(xiàn)產(chǎn)后出血、子宮破裂、胎盤(pán)異常等并發(fā)癥，縱切口可降低多次剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，更適于多次剖宮產(chǎn)術(shù)。參考文獻(xiàn)[1] 經(jīng)春娟.小劑量舒芬太尼復(fù)合布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于妊高征剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床觀察[J].右江醫(yī)學(xué)，2013，41(1)：7-10.

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