目的 探討原發性闌尾黏液腺癌的臨床病理特征。方法 對2例原發性闌尾黏液腺癌進行臨床、組織學和免疫組化觀察，并復習相關文獻。 結果 2例闌尾黏液腺癌發病年齡均為60歲以上，臨床癥狀酷似慢性闌尾炎。形態學表現為分化好的黏液上皮性病灶，上皮細胞立方或柱狀，核位于基底，胞漿透亮，腺腔充滿膠凍狀黏液。免疫表型：瘤細胞CK(+)、EMA(+)、CK20(+)、Ki-67(+)、CK7(-)、Ch-A(-)、Syn(-)。

　　[Abstract] Objective To study the clinical and pathological features of primary appendiceal mucinous adenocarcinoma. Methods 2 cases of primary appendiceal mucinous adenocarcinoma were observed about histology， immunohisto and chemistry， and reviewed the related literature. Results The age of onset of the appendiceal mucinous adenocarcinoma were both 60 and above， clinical symptoms liked chronic appendicitis. The morphology of the lesions appeared as good differentiation mucinous epithelial， cuboidal or columnar epithelial cells， nuclear was in the basal， cytoplasm was translucent， glandular cavity was filled with jelly mucus. Immunophenotyping： cancer cell CK(+)， EMA(+)， CK20(+)， Ki-67(+)， CK7(-)， Ch-A(-)， Syn(-). Conclusion Primary appendix mucinous adenocarcinoma is a rare tumor in clinical， easily by clinicians misdiagnosed as appendicitis， identify the primary diagnosis is difficult， according to the， histological appearance and immunohistochemical phenotype can be diagnosed.

　　[Key words] Appendiceal mucinous adenocarcinoma; Primary; Clinical and pathological features

　　闌尾原發性腫瘤臨床上較少見，其發生率為0.03%～0.08%[1]，其中絕大部分為闌尾類癌及腺癌[2]，原發性闌尾黏液腺癌非常少見[3]。Pai等[4]將原發性闌尾腺癌分為黏液型、結腸型和印戒細胞型。本研究報道2例原發性闌尾黏液腺癌，研究其臨床病理特征和免疫組化、并結合文獻探討原發性闌尾黏液腺癌的診斷與鑒別診斷及治療預后問題。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　例1患者，男，63歲，轉移性右下腹痛2d，呈陣發性，進行性加重，出現發熱伴腹瀉二次，無惡心、嘔吐，8h后轉移至右下腹，并固定。查血常規示：WBC：11.5×109/L，N：0.86。門診擬“急性闌尾炎”收住入院。

　　例2患者，女，66歲，無明顯誘因下右下腹痛30h，呈陣發性，進行性加重，伴有惡心，無嘔吐，無法自行緩解 。查血常規示：WBC：11.59×109/L，N：0.78，查B超示：右下腹闌尾區低回聲包塊，擬“急性闌尾炎”收住入院進一步診治。

　　1.2 方法

　　標本經4%甲醛固定，常規脫水、石蠟包埋，4μm連續切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化染色采用EnVision二步法，所用一抗CK、EMA、CK7、CK20、Ki-67、Ch-A、Syn均購自北京中山生物技術有限公司。

　　2 結果

　　2.1 巨檢

　　例1闌尾直徑0.6～1.0cm，長5.0cm，充血水腫明顯，周有膿苔，闌尾中部見有一0.3cm的穿孔灶。例2闌尾直徑約1.0cm，長7.0cm，充血水腫，有膿苔附著，闌尾中部腫脹明顯，剖開見黏凍狀物。

　　2.2 鏡檢

　　黏液細胞形成大小形狀不等的腺樣結構，腺管上皮呈柱狀，胞質透亮，核位于基底部，腺腔充滿膠凍狀黏液，分布于闌尾黏膜層、肌層，但未穿透漿膜層。腫瘤細胞輕度異形，病理性核分裂象罕見。

　　2.3 免疫組化

　　例1癌細胞CK(+)、EMA(+)、Ki-67(+)8%、CK7(-)、Ch-A(-)、Syn(-);例2癌細胞CK(+)、CK20(+)、Ki-67(+)15%、Ch-A(-)、Syn(-)。

　　病理診斷：(闌尾)黏液腺癌。

　　本研究2例患者均在診斷明確后行“右半結腸切除術”，輔以化療，分別隨訪8個月、2個月未見腫瘤復發。

　　3 討論

　　原發性闌尾黏液腺癌在臨床的發病率極低[5]，發病高峰年齡在60歲左右[6]，病因尚不明確，可能與以下因素有關：(1)闌尾是免疫器官有豐富的淋巴組織。成年后，闌尾萎縮，免疫功能下降，較易發生腫瘤。腺癌發病年齡偏大可能與此因素有關。(2)炎癥反復發作及腸道內致癌物質的長期刺激，可能引起闌尾黏膜上皮增生及癌變。闌尾黏液腺癌發病早期常無明顯癥狀，可歷經數月或數年，隨著病情發展，可有右下腹部不適或隱痛，酷似慢性闌尾炎，抗炎治療無根本好轉而常被忽略，直至出現右下腹部明顯疼痛或右下腹近腹股溝區出現包塊時才就診。由于腫瘤壓迫致闌尾根部狹窄、閉塞，導致闌尾腔內分泌物排出受阻，黏液積聚，使腔內壓力增高，引起右下腹部不適、脹痛，甚至并發急性闌尾炎。腫瘤生長較大或浸潤至漿膜層時，被大網膜包裹，浸潤至周圍組織、器官而形成包塊，甚至形成腹壁或右臀部瘺管[7]。由于本病缺乏特異的臨床表現，因此本病常常被誤診為急性闌尾炎、闌尾周圍膿腫、回盲部腫瘤等。有資料[8]表明，闌尾黏液腺癌常以卵巢Krukenberg瘤出現，所以對于闌尾壁中出現大量黏液性病變時應提醒臨床醫師，注意檢查卵巢。Heskech報道了94例闌尾黏液腺癌，術前有67%的患者被誤診為急慢性闌尾炎和闌尾膿腫[9-10]。本研究中2例發病年齡均為60歲以上，臨床癥狀類似闌尾炎而進行手術，術前均未診斷明確，這與文獻報道一致[11-14]。

　　3.1 組織學

　　闌尾黏液腺癌大體可見增粗，管壁增厚，腔內有黏液聚集時整個闌尾看起來水腫，漿膜面可充血附有膿苔。如腔內壓力較大闌尾發生穿孔，可致腹腔假黏液瘤。鏡下見：闌尾黏液上皮呈乳頭狀增生，上皮為高柱狀，部分上皮脫落，有黏液湖形成，腫瘤細胞含大量黏液，呈印戒狀，可有較多的炎性細胞浸潤。可分3種病理類型：(1)息肉狀或乳頭狀型：腫塊呈息肉狀或乳頭狀突出入闌尾腔;(2)潰瘍型：局部闌尾壁增厚隆起，表面有潰瘍形成;(3)浸潤型：局部闌尾壁彌漫性增厚，各層均有癌細胞浸潤。一般不發生血行轉移，但可發生淋巴轉移，也可發生腹膜種植而形成腹膜假黏液瘤。

　　3.2 闌尾黏液腺癌的免疫組織化學標記

　　腫瘤細胞表達CK、EMA、CK20。

　　3.3 鑒別診斷

　　闌尾黏液腺癌由于罕見，附黏液，因與以下疾病鑒別：(1)闌尾周圍膿腫：主要是闌尾周圍受感染而發生的癥狀之一，是化膿性闌尾炎或已穿孔闌尾所產生的膿液被局限于闌尾周圍而形成膿腫的結果。臨床癥狀表現為右下腹痛，查體可觸及右下腹包塊，B超等影像學檢查可表現為右下腹混合包塊。大體可見包塊內有黏稠膿液，鏡下表現為典型的炎癥性病變。(2)闌尾腺瘤：該瘤為良性腫瘤，在生長中囊性變，上皮排列成絨毛狀，腫瘤局限于闌尾黏膜且無浸潤的組織學證據，不具備轉移能力局部切除可治愈。(3)闌尾黏液囊腫：單純性黏液囊腫是由于非腫瘤性病變如炎性狹窄，黏液積聚而引起闌尾腔擴張，形成薄壁，單房性(偶為多房性)囊腫，腔內充滿稠性黏液，囊腫直徑通常小于1cm，光鏡下可見充滿黏液的腔，黏膜扁平，無腫瘤性上皮的證據，由于腔內壓力增加，可形成憩室，上皮也可移位至黏膜下(假侵犯)，當黏液囊腫破裂，黏液分泌上皮也可隨之進入腹腔。(4)卵巢黏液性囊腺瘤：當闌尾黏液腺癌晚期侵及卵巢時，其形態與卵巢黏液性囊腺瘤相似，引起腹膜假黏液瘤，腹腔內腫物為大量多結節或葡萄狀結構，大部分表面光滑，富于光澤，切面結節內充滿膠凍狀黏液物質，鏡下見大量黏液上皮呈不同程度分化，大部分分化良好，免疫組化闌尾黏液腺癌時：CK20(+)，Villin(+)，CDX2(+)，而來源于卵巢時CK20(-)，CK7(+)[9]。(5)闌尾類癌：闌尾是胃腸道類癌最常見的部位，闌尾類癌一般位于闌尾尾部，直徑通常小于2cm，常常形成典型的“鐘錘”結構，體部類癌較尾部大，闌尾壁增厚，或呈環狀生長。組織形態：鏡下多數細胞呈團塊狀或巢狀生長，島狀及腺管狀排列;少數癌細胞彌散分布，浸潤生長。按照組織學特征常見闌尾類癌有三型：(1)島嶼型：由小而單一的細胞形成實性巢形，偶爾伴有腺泡或玫瑰花結形成，核分裂象非常少見。(2)腺型：具有腺體形成的特征。常見兩個亞型：①管狀型腺類癌，細胞呈腺管狀，排列有序，沒有實性巢，缺少核分裂象。②杯狀細胞型腺類癌，腫瘤由小而一致的印戒細胞巢構成，常呈微腺管狀排列，有時伴細胞外黏液。免疫表型：神經元特異性烯醇化酶(NSE)、嗜鉻素、5-羥色胺、鈣結合蛋白-D28k(calbindin-D28)呈陽性反應。

　　3.4 治療與預后

　　闌尾黏液腺癌是一種低度惡性腫瘤，手術是闌尾黏液腺癌唯一有效的治療手段，由于闌尾惡性腫瘤術前診斷困難，二次手術率較高，本研究2例均在術后病理確診再次行右半結腸根治術。提高本病的診斷及治療水平關鍵在于提高對本病的認識和警惕。有些學者[15]認為，術中切除的闌尾應仔細檢查常規剖開觀察腔內情況，若發現闌尾管壁增厚、變硬或有腫塊，分離時有膠凍狀物流出等非一般闌尾炎所能解釋時，即應該作快速冷凍病理檢查，以便提高確診率，爭取一次性手術處理。一些學者[16]認為只要闌尾腫瘤病灶未穿透黏膜肌層即可采取單純的闌尾切除術。但是由于闌尾黏液腺癌多呈局灶浸潤性生長，易沿淋巴途徑轉移等原因，還是以根治性右半結腸切除為主，并應盡可能早期采取手術[17-18]。如不能早期診斷及時治療則預后不良[19]。KO等[20]認為腫瘤的分期及等級是判斷原發性闌尾惡性腫瘤患者預后的重要指標。資料表明精確的組織學評估對疾病的處理及疾病預后的判斷有非常重要的臨床意義[21]。SEER資料庫顯示，黏液性腺癌的5年生存率為80%。當發生遠處轉移，其5年生存率為0[22]。這反映了黏液性腫瘤播散于腹膜的低侵犯潛能。腹膜假黏液瘤、腹部擴張體重減輕、高組織學級別及下部結構存在浸潤的形態學證據均是不良預后的影響因素。反之，完整切除腫瘤就可以使生存期延長[23]。

　　閱讀期刊：醫學研究

　　《醫學研究雜志》(月刊)(原名《醫學研究通訊》)創刊于1972年，是中華人民共和國衛生部主管，中國醫學科學院辦的國家級醫學學術雜志。1992年榮獲北大核心期刊。