文章的解讀是：其一，第五十四條并非只規(guī)定了醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的三個構(gòu)成要件.它還蘊涵了該條規(guī)定在作為請求權(quán)基礎(chǔ)時應(yīng)當(dāng)適用一般舉證規(guī)則的意旨;同時，在證明程度上可參考德國法中的“袁見證明規(guī)則”，以適度減輕患方的舉證責(zé)任。其二，當(dāng)醫(yī)方具有第五十八條所規(guī)定的行為時，需先認(rèn)定行為與損害后果之間的因果關(guān)系事實;并且，在認(rèn)定時不能簡單地進(jìn)行因果關(guān)系推定，而只能依據(jù)民事訴訟法的證據(jù)制度來穩(wěn)妥處理。

　　一、引言

　　作為侵權(quán)賠償案件的“難題”之一，醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任似乎有說不完的話題，如《侵權(quán)責(zé)任法》頒布前廣受詬病的法律適用的“二元化”、賠償標(biāo)準(zhǔn)的“二元化”、舉證責(zé)任倒置的“矯枉過正”等問題，都是導(dǎo)致醫(yī)患矛盾日趨尖銳的幕后推手。精心制定的《侵權(quán)責(zé)任法》想要對這些問題盡可能周全解決，但無奈囿于立法技術(shù)的局限性。最終也只是在一定程度上解開了“問題亂麻”中的一些節(jié)點。當(dāng)下圍繞醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的兩個核心構(gòu)成要件——過錯要件(醫(yī)療行為是否存在過錯)和因果關(guān)系要件(與損害后果之間是否存在因果關(guān)系)——的判斷上。無論是在學(xué)界還是審判實踐中，都還存在著一些重大分歧。鑒此，本文試通過剖析一些典型案件，并將《侵權(quán)責(zé)任法》與其他處理醫(yī)療糾紛的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行比較，再結(jié)合域外相關(guān)的理論觀點及實踐做法，對醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的過錯要件和因果關(guān)系要件的判斷問題再作探討，以推動相關(guān)案件的處理。

　　二、《侵權(quán)責(zé)任法》帶來的改變

　　《侵權(quán)責(zé)任法》實施前，在判斷醫(yī)療行為的過錯及其因果關(guān)系問題上的依據(jù)，主要有《民法通則》《醫(yī)療事故處理條例》《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》以及《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下簡作《證據(jù)規(guī)定》)。其中特別是《證據(jù)規(guī)定》第四條第八款，即大家所熟悉的舉證責(zé)任倒置規(guī)則——因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。該規(guī)則的最初目的，是改變患者與醫(yī)方之間信息嚴(yán)重不對等的局面，以盡可能平衡雙方的利益，故在一定范圍內(nèi)受到肯定;但隨著時間的推移，其適用中的一些問題也逐漸顯現(xiàn)——如醫(yī)方的證明責(zé)任過于沉重，導(dǎo)致過度醫(yī)療的情況日趨嚴(yán)重;有些舉證需患方配合才能完成，患方往往不予配合;有些案件因果關(guān)系因客觀原因不能查明，卻判決醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任顯失公平。《侵權(quán)責(zé)任法》似乎看到了這些問題，但該部法律能成為消滅這些問題的長矛騎士嗎?通過下面的分析或許可以找到答案。

　　(一)《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療損害責(zé)任的情形進(jìn)行歸類，有利于醫(yī)療損害這一“特殊侵權(quán)”問題的科學(xué)處理

　　《侵權(quán)責(zé)任法》涉及醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的規(guī)定主要集中在第七章，這些規(guī)定的重要特點是將醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的情形進(jìn)行了歸類，即醫(yī)療倫理損害責(zé)任(第五十五條、第六十條第二款、第六十二條、第六十三條)、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任(第五十七條)、醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任(第五十九條)。“醫(yī)療倫理損害責(zé)任”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在從事各種醫(yī)療行為時，存在違反醫(yī)療職業(yè)良知或職業(yè)倫理上應(yīng)遵守的規(guī)則的過失行為。比如未對病患充分告知或者說明其病情，未對病患提供及時有用的醫(yī)療建議，未保守與病情有關(guān)的各種秘密，或未取得病患同意即采取某種醫(yī)療措施或停止繼續(xù)治療等，固而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的侵權(quán)賠償責(zé)任。“醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在從事病情檢驗、診斷、治療方法的選擇、治療措施的執(zhí)行、病情發(fā)展過程的追蹤以及術(shù)后照護(hù)等醫(yī)療行為中，存在不符合當(dāng)時的醫(yī)療水平的過失行為而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的侵權(quán)賠償責(zé)任。“醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任”，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過程中使用有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械、血液及制品等醫(yī)療產(chǎn)品，由此造成患者人身損害，固而醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者、銷售者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。這樣的歸類具有很強的指向性，較好解決了以往由于對醫(yī)療損害責(zé)任的情形任意設(shè)定判斷標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致法律適用困難、說理依據(jù)不足等問題。

　　(二)《侵權(quán)責(zé)任法》把因果關(guān)系及過錯要件的初步舉證責(zé)任分配給患方，有利于案件處理的客觀、公正

　　按照民事侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件規(guī)則，醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任需具備四個構(gòu)成要件，即醫(yī)療行為的違法性、患者受損的事實、前二者之間有因果關(guān)系以及醫(yī)方存在過錯。上文已提及，《證據(jù)規(guī)定》第四條第八款把醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系以及醫(yī)方主觀過錯的證明責(zé)任倒置給醫(yī)方，屬不恰當(dāng)?shù)丶又亓酸t(yī)方的責(zé)任;實踐中也導(dǎo)致很多患方不理性維權(quán)，把所有舉證責(zé)任推給醫(yī)方;而醫(yī)方也針對法院的判決形成了“只要有原告，醫(yī)院必拿錢”的片面認(rèn)識，法院裁判的公信力由此降低。事實上，這種無限制過錯推定的歸責(zé)原則是極不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的。筆者認(rèn)為，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條已對此予以了適當(dāng)糾正，即患方要求醫(yī)方承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任，應(yīng)當(dāng)首先舉出三個方面的法律要件事實，即醫(yī)方有過錯、患者受到損害、損害與醫(yī)療行為之間具有因果關(guān)系：同時，考慮到醫(yī)患雙方距離相關(guān)證據(jù)的遠(yuǎn)近及對證據(jù)的掌控能力，可以要求患方舉證達(dá)到“大概證明”程度即可(其具體理由將在下文中作進(jìn)一步闡述了)。

　　(三)《侵權(quán)責(zé)任法》明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任的情形，有利于把糾紛化解在萌芽狀態(tài)

　　《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條規(guī)定：因搶救生命垂危的患者等緊急情況而不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。該規(guī)定可視為醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任的一種情形。同時，該法第六十條又把醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任的另外三種情形具體規(guī)定出來，為醫(yī)療行政管理機(jī)構(gòu)等部門處理醫(yī)療糾紛提供了有力的法律依據(jù)。這樣，很多醫(yī)療糾紛就容易被化解在萌芽狀態(tài)，減少因矛盾激化而導(dǎo)致的訴訟案件，既提高了解決糾紛的效率，又節(jié)約了司法資源。

　　(四)《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定了推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯的具體情形，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)強化醫(yī)療行政管理

　　《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為如存在以下三種情況，都可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯：一是違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;二是隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;三是偽造、篡改或者銷毀病歷資料。這樣，就會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員給予強大的法律警示，進(jìn)而推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)強化醫(yī)療行政管理，減少因醫(yī)療管理缺失而導(dǎo)致的醫(yī)療事故發(fā)生，充分體現(xiàn)法律的規(guī)范作用和社會作用。

　　三、尚待解決的問題

　　(一)在對《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定的適用理解上還存在較大爭議

　　《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條作為醫(yī)療損害責(zé)任專章的首條規(guī)定，在整個醫(yī)療損害賠償請求權(quán)基礎(chǔ)中無疑處于核心的地位。但是，雖然立法原意已明確了“診療損害實行過錯責(zé)任”的歸責(zé)原則，但由于《證據(jù)規(guī)定》等的影響，導(dǎo)致實踐中在對第五十四條的適用理解上仍然存在較大爭議，這對相關(guān)案件的正確處理是極為不利的。比如筆者在承辦原告李某訴某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，原告之父因冠心病(下壁心肌梗死)突發(fā)而入被告醫(yī)院就診，當(dāng)日行急診PCI支架置入術(shù)，19時48分手術(shù)結(jié)束離開手術(shù)室(保留臨時起搏器)回病房，20時13分突然出現(xiàn)呼吸減慢，經(jīng)搶救無效后于21時13分臨床死亡，患者死亡后未進(jìn)行尸檢。隨后，原告以患者當(dāng)天在治療中死亡、被告存在醫(yī)療過錯為由起訴。訴中原告堅持認(rèn)為被告應(yīng)對其無過錯和醫(yī)療行為與患者死亡之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任，否則就應(yīng)推定醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)責(zé)任;且原告以此為由拒不進(jìn)行司法鑒定。該案在討論中也有法官持相同觀點，導(dǎo)致案件的法律適用爭議很大。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]李適時.全國人民代表大會法律委員會關(guān)于《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法(草案)》主要問題的匯報——2008年12月22日在第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第六次會議上[J].中華人民共和國全國人民代表大會常務(wù)委員會公報。2010(01)：11.

　　[2][法]勒內(nèi)·達(dá)維德.當(dāng)代主要法律體系[M].漆竹生，譯.上海譯文出版社，1984：109.

　　[3][4]張文顯.法理學(xué)[M].北京：法律出版社，2007：254.

　　閱讀期刊：重慶醫(yī)學(xué)

　　《重慶醫(yī)學(xué)》雜志隨著國家改革的進(jìn)程，走過了41個春秋，歷經(jīng)了多次跨越式發(fā)展，靠歷屆編委會專家和各級領(lǐng)導(dǎo)努力，靠歷屆編輯部編輯們精心打造，靠廣大讀者、作者的一路支持，《重慶醫(yī)學(xué)》在眾多刊物中脫穎而出，1998年被評為中國科技論文統(tǒng)計源期刊，2008年被評為中文核心期刊，2011年成為《中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫》(CSCD)收錄期刊，至此《重慶醫(yī)學(xué)》雜志加入了國內(nèi)三大核心數(shù)據(jù)庫。