文章的解讀是：其一，第五十四條并非只規定了醫療侵權責任的三個構成要件.它還蘊涵了該條規定在作為請求權基礎時應當適用一般舉證規則的意旨;同時，在證明程度上可參考德國法中的“袁見證明規則”，以適度減輕患方的舉證責任。其二，當醫方具有第五十八條所規定的行為時，需先認定行為與損害后果之間的因果關系事實;并且，在認定時不能簡單地進行因果關系推定，而只能依據民事訴訟法的證據制度來穩妥處理。

　　一、引言

　　作為侵權賠償案件的“難題”之一，醫療損害侵權責任似乎有說不完的話題，如《侵權責任法》頒布前廣受詬病的法律適用的“二元化”、賠償標準的“二元化”、舉證責任倒置的“矯枉過正”等問題，都是導致醫患矛盾日趨尖銳的幕后推手。精心制定的《侵權責任法》想要對這些問題盡可能周全解決，但無奈囿于立法技術的局限性。最終也只是在一定程度上解開了“問題亂麻”中的一些節點。當下圍繞醫療損害侵權責任的兩個核心構成要件——過錯要件(醫療行為是否存在過錯)和因果關系要件(與損害后果之間是否存在因果關系)——的判斷上。無論是在學界還是審判實踐中，都還存在著一些重大分歧。鑒此，本文試通過剖析一些典型案件，并將《侵權責任法》與其他處理醫療糾紛的相關規定進行比較，再結合域外相關的理論觀點及實踐做法，對醫療損害侵權責任的過錯要件和因果關系要件的判斷問題再作探討，以推動相關案件的處理。

　　二、《侵權責任法》帶來的改變

　　《侵權責任法》實施前，在判斷醫療行為的過錯及其因果關系問題上的依據，主要有《民法通則》《醫療事故處理條例》《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》以及《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》(以下簡作《證據規定》)。其中特別是《證據規定》第四條第八款，即大家所熟悉的舉證責任倒置規則——因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。該規則的最初目的，是改變患者與醫方之間信息嚴重不對等的局面，以盡可能平衡雙方的利益，故在一定范圍內受到肯定;但隨著時間的推移，其適用中的一些問題也逐漸顯現——如醫方的證明責任過于沉重，導致過度醫療的情況日趨嚴重;有些舉證需患方配合才能完成，患方往往不予配合;有些案件因果關系因客觀原因不能查明，卻判決醫方承擔責任顯失公平�！肚謾嘭熑畏ā匪坪蹩吹搅诉@些問題，但該部法律能成為消滅這些問題的長矛騎士嗎?通過下面的分析或許可以找到答案。

　　(一)《侵權責任法》對醫療損害責任的情形進行歸類，有利于醫療損害這一“特殊侵權”問題的科學處理

　　《侵權責任法》涉及醫療損害責任糾紛的規定主要集中在第七章，這些規定的重要特點是將醫療機構承擔醫療損害責任的情形進行了歸類，即醫療倫理損害責任(第五十五條、第六十條第二款、第六十二條、第六十三條)、醫療技術損害責任(第五十七條)、醫療產品損害責任(第五十九條)。“醫療倫理損害責任”是指醫療機構及醫務人員在從事各種醫療行為時，存在違反醫療職業良知或職業倫理上應遵守的規則的過失行為。比如未對病患充分告知或者說明其病情，未對病患提供及時有用的醫療建議，未保守與病情有關的各種秘密，或未取得病患同意即采取某種醫療措施或停止繼續治療等，固而應當承擔的侵權賠償責任。“醫療技術損害責任”是指醫療機構及醫務人員在從事病情檢驗、診斷、治療方法的選擇、治療措施的執行、病情發展過程的追蹤以及術后照護等醫療行為中，存在不符合當時的醫療水平的過失行為而應當承擔的侵權賠償責任。“醫療產品損害責任”，是指醫療機構在醫療過程中使用有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫療器械、血液及制品等醫療產品，由此造成患者人身損害，固而醫療機構或者醫療產品生產者、銷售者應當承擔的醫療損害賠償責任。這樣的歸類具有很強的指向性，較好解決了以往由于對醫療損害責任的情形任意設定判斷標準而導致法律適用困難、說理依據不足等問題。

　　(二)《侵權責任法》把因果關系及過錯要件的初步舉證責任分配給患方，有利于案件處理的客觀、公正

　　按照民事侵權責任的構成要件規則，醫療損害侵權責任需具備四個構成要件，即醫療行為的違法性、患者受損的事實、前二者之間有因果關系以及醫方存在過錯。上文已提及，《證據規定》第四條第八款把醫療行為與損害后果之間的因果關系以及醫方主觀過錯的證明責任倒置給醫方，屬不恰當地加重了醫方的責任;實踐中也導致很多患方不理性維權，把所有舉證責任推給醫方;而醫方也針對法院的判決形成了“只要有原告，醫院必拿錢”的片面認識，法院裁判的公信力由此降低。事實上，這種無限制過錯推定的歸責原則是極不利于醫學科學發展的。筆者認為，《侵權責任法》第五十四條已對此予以了適當糾正，即患方要求醫方承擔醫療損害賠償責任，應當首先舉出三個方面的法律要件事實，即醫方有過錯、患者受到損害、損害與醫療行為之間具有因果關系：同時，考慮到醫患雙方距離相關證據的遠近及對證據的掌控能力，可以要求患方舉證達到“大概證明”程度即可(其具體理由將在下文中作進一步闡述了)。

　　(三)《侵權責任法》明確規定了醫療機構不承擔賠償責任的情形，有利于把糾紛化解在萌芽狀態

　　《侵權責任法》第五十六條規定：因搶救生命垂危的患者等緊急情況而不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。該規定可視為醫療機構不承擔賠償責任的一種情形。同時，該法第六十條又把醫療機構不承擔賠償責任的另外三種情形具體規定出來，為醫療行政管理機構等部門處理醫療糾紛提供了有力的法律依據。這樣，很多醫療糾紛就容易被化解在萌芽狀態，減少因矛盾激化而導致的訴訟案件，既提高了解決糾紛的效率，又節約了司法資源。

　　(四)《侵權責任法》規定了推定醫療機構存在過錯的具體情形，有利于醫療機構強化醫療行政管理

　　《侵權責任法》第五十八條規定醫療機構的行為如存在以下三種情況，都可推定醫療機構存在過錯：一是違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定;二是隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;三是偽造、篡改或者銷毀病歷資料。這樣，就會對醫療機構的醫務人員給予強大的法律警示，進而推動醫療機構強化醫療行政管理，減少因醫療管理缺失而導致的醫療事故發生，充分體現法律的規范作用和社會作用。

　　三、尚待解決的問題

　　(一)在對《侵權責任法》第五十四條規定的適用理解上還存在較大爭議

　　《侵權責任法》第五十四條作為醫療損害責任專章的首條規定，在整個醫療損害賠償請求權基礎中無疑處于核心的地位。但是，雖然立法原意已明確了“診療損害實行過錯責任”的歸責原則，但由于《證據規定》等的影響，導致實踐中在對第五十四條的適用理解上仍然存在較大爭議，這對相關案件的正確處理是極為不利的。比如筆者在承辦原告李某訴某醫院醫療損害責任糾紛案中，原告之父因冠心病(下壁心肌梗死)突發而入被告醫院就診，當日行急診PCI支架置入術，19時48分手術結束離開手術室(保留臨時起搏器)回病房，20時13分突然出現呼吸減慢，經搶救無效后于21時13分臨床死亡，患者死亡后未進行尸檢。隨后，原告以患者當天在治療中死亡、被告存在醫療過錯為由起訴。訴中原告堅持認為被告應對其無過錯和醫療行為與患者死亡之間不存在因果關系承擔舉證責任，否則就應推定醫院應承擔責任;且原告以此為由拒不進行司法鑒定。該案在討論中也有法官持相同觀點，導致案件的法律適用爭議很大。

　　參考文獻

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　　閱讀期刊：重慶醫學

　　《重慶醫學》雜志隨著國家改革的進程，走過了41個春秋，歷經了多次跨越式發展，靠歷屆編委會專家和各級領導努力，靠歷屆編輯部編輯們精心打造，靠廣大讀者、作者的一路支持，《重慶醫學》在眾多刊物中脫穎而出，1998年被評為中國科技論文統計源期刊，2008年被評為中文核心期刊，2011年成為《中國科學引文數據庫》(CSCD)收錄期刊，至此《重慶醫學》雜志加入了國內三大核心數據庫。