線粒體腦肌病MRI表現。方法：回顧性分析15例臨床確診線粒體腦肌病的MRI影像特點。結果：11例MRI表現異常，4例正常。4例位于大腦半球皮層、皮層下區及深部腦白質區，3例位于基底節區及腦干，1例位于小腦半球;8例分布對稱，3例分布不對稱;病變邊界較清晰;4例大腦萎縮，3例全腦萎縮，1例橋腦、小腦萎縮;9例T1WI低信號、T2WI高信號，12例FLAIR呈高或稍高信號，7例DWI呈高信號，7例MRS見乳酸峰;2例硬膜下積血，6例MRA無異常。結論：線粒體腦肌病MRI在病變位置、信號特點、腦萎縮、特征性乳酸峰等表現具有一定特征性，可為該病的診斷提供影像診斷依據。

　　關鍵詞線粒體腦肌病;MRI;MRS;DWI;病理檢查;基因檢測

　　線粒體腦肌病(mitochondrialencephalomyopa⁃thy，ME)為線粒體DNA及(或)核DNA缺陷所致線粒體結構及(或)功能異常而引發的以橫紋肌與腦受累為主的一組多系統病變，在青中年群體中發病率相對較高，且具備較高母系遺傳性。目前臨床高度懷疑ME的患者，通過肌肉活檢及基因檢測確診，這些檢查往往耗時、費用昂貴、有創性致其應用受到限制。近年來，隨著MRI技術的發展，特別是磁共振氫質子波譜分析(MRspectroscopy，MRS)、擴散加權成像(DWI)等技術的廣泛應用，為ME臨床診斷提供新的途徑。筆者回顧性分析15例ME患者的臨床及影像資料，總結該病MRI特點，為臨床診療提供參考依據。報告如下。

　　1臨床資料

　　1.1一般資料選取我院2008年6月至2019年2月ME患者15例，其中男9例，女6例。所有病例均符合臨床診斷標準，標準參照2002年Bernier標準[1]。年齡0.5-44歲，平均18歲;病程4天-11年;臨床表現：步態不穩、肢體乏力10例，癲癇8例，運動、智力障礙(倒退、發育遲緩)、頭痛4例，發熱3例，嘔吐伴煩躁不安、意識改變3例，輕度視覺聽覺障礙2例，氣促1例。1.2實驗室及輔助檢查15例血液生化示：7例乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶增高，8例血乳酸增高。15例肌電圖示：3例混合損傷，5例神經源性損傷，6例肌源性損傷。15例腦電圖示：5例正常、10例異常，其中6例輕度異常、3例中度異常、1例重度異常。4例組織病理學示：4例線粒體顯著增多及結構異常，3例出現破碎紅纖維。6例基因檢測：2例m3243A>G致病基因突變，符合線粒體腦肌病伴高乳酸血癥及卒中樣發作(MELES);2例NDUFS8基因兩個雜合突變，符合亞急性壞死性腦脊髓病(Leigh綜合征);1例8344A>G致病基因突變，符合肌陣攣性癲癇伴破碎紅纖維(MERRF);1例11696G>A致病基因突變，符合Leber’s遺傳性視神經病變(LHON)。1.3方法設備選取SIEMENS3.0T及Philip1.5TMRI掃描儀，行常規頭顱橫斷位T1WI及T2WI、DWI及ADC、FLAIR、冠狀位FLAIR序列掃描，DWI于增強掃描前采集，完成平掃后以0.1mmol/kg劑量靜脈注射釓噴酸葡胺，注入對比劑10s后三期增強掃描。MRS：TR1700ms，TE135ms，單體素或多體素掃描，利用后處理軟件重建出代謝譜線圖，分析各主要代謝物的含量。

　　2結果

　　15例患者均行頭顱MRI檢查，4例無異常，11例異常，表現如下：(1)發病部位：4例位于大腦半球皮質及皮質下區及深部腦白質、3例位于雙側基底節區及腦干，1例位于小腦半球;8例分布對稱，3例不對稱，大部分病變邊界較清晰;(2)腦萎縮：4例大腦萎縮，3例全腦萎縮，1例橋腦、小腦萎縮;(3)信號特點：9例T1WI低或稍低信號、T2WI高或稍高信號，1例T1WI高信號、T2WI低信號，1例T1WI、T2WI高、低混雜信號，1例T1WI、T2WI等信號，12例FLAIR呈高或稍高信號;7例DWI呈稍高、高信號，5例ADC呈低信號，2例ADC呈等及稍高信號;3例增強檢查，其中1例明顯強化、2例輕度強化;7例MRS均發現倒立的乳酸峰;2例合并硬膜下積血;6例MRA示顱內血管未見異常。(4)所有患者視交叉、垂體、兩側聽神經無異常。

　　3討論

　　3.1發病機制與臨床表現線粒體功能主要為生成活性氧及ATP，對細胞中氧化還原平衡及細胞凋亡產生調節作用;DNA突變可引發線粒體功能異常，肌肉組織及腦組織中線粒體含量較多，兩者同時發病即為線粒體腦肌病。本組2例MELAS屬于A3243G基因突變，2例Leigh綜合征為NDUFS8基因突變，1例MREEF為A8344G突變，1例LHON為A11696G致病基因突變。本組發病年齡為45歲以內，平均年齡為18歲，男性多于女性患者，基因檢測與臨床表現與既往研究相符[2，3]。·3383.2MRI影像學表現(1)發病部位與形態特點ME不同亞型MRI表現多種多樣。4例MRI無異常，其中2例基因檢測發現致病基因突變，筆者估計患者病情處于早期，尚未引起腦組織缺血缺氧性改變，MRI無異常表現。11例MRI異常者，病變多位于顳葉、枕葉及頂葉皮層及皮層下區、基底節區(圖1)，其次位于腦干及大腦半球腦白質，多呈對稱性，累及部位與動脈供血分布區域無關，部分病變邊界清楚，這與既往研究相符[4]。8例腦萎縮，以大、小腦半球萎縮較為多見，與發病年齡不相符合。朱曉蕾等[5]認為腦萎縮與線粒體功能障礙引起神經元缺陷缺氧及能量代謝異常有關，提示臨床預后較差。(2)信號特點ME生理機制假說認為毛細血管平滑肌、內皮細胞線粒體功能障礙影響血-腦脊液屏障，引起細胞外離子平衡改變，最終導致神經元高興奮性和大腦高灌注[6]。腦皮層組織相對代謝快、耐缺氧性差則首先表現為細胞毒性水腫，即DWI高信號、ADC低信號，隨病情進展出現血管源性水腫，即DWI呈稍高信號、ADC則為云絮狀高信號改變，該信號特征會持續存在，存在時間有可能較亞急性期腦梗死的彌散受限情況要長。ME合并硬膜下出血少見報道，腦脊液檢查1例提示病毒性腦炎，1例未見異常，筆者考慮前者出現硬膜下出血主要是因為合并病毒性腦炎，后者出現硬膜下出血原因仍有待進一步研究與分析。(3)磁共振波譜(MRS)MRS較血液相關物質檢測更為直接地反應大腦內各部位物質代謝情況，能夠在疾病早期發現相關物質代謝異常，為早期診斷提供依據。周志凌[7]等人研究發現ME的NAA峰降低、Cho峰升高無特異性，與其它非線粒體腦病難以鑒別;腦脊液區1H-MRS出現Lac峰對ME的診斷價值優于腦內病變區，有助于對腦脊液乳酸水平的檢測。本組7例MRS，感興趣區取自基底節或顳葉病變區，均見乳酸峰，與以往研究報告相符，也是ME特異性較高的征象[8]。綜上所述，ME典型的臨床癥狀和相關影像學表現是臨床診斷的重要依據。ME的MRI在病變位置、信號特點及腦萎縮狀況、特征性乳酸峰等表現具有一定的特征性，可為該病的診斷提供影像診斷依據.

　　作者：黃瑜 馬隆佰 田序偉 林文彪 張漢臣