這篇論文主要介紹的是腹腔鏡手術治療小兒小腸畸形的效果的內容，本文作者就是通過對腹腔鏡手術治療相關內容做出詳細的闡述與介紹，特推薦這篇優秀的文章供相關人士參考。

　　【關鍵詞】腹腔鏡;小兒;腸切除吻合

　　梅克爾憩室是小兒常見的先天性胃腸道發育畸形，是胚胎期卵黃管退化不全所致的殘留物，發生率為2%，也可終生不出現臨床癥狀，出現臨床癥狀者僅占4%～6%[1]。腸重復畸形是小兒少見的消化道畸形。近二十年來，隨著我國小兒腹腔鏡技術飛快的發展，腹腔鏡手術治療小兒先天性消化道畸形得到廣泛應用。我們在借鑒經臍腹腔鏡輔助治療小兒梅克爾憩室或腸重復畸形[2～5]和腹腔鏡治療膽總管囊腫[6]經驗的基礎上，2016年5月～2018年5月施行完全腹腔鏡手術治療小兒梅克爾憩室或腸重復畸形15例，取得滿意療效，報道如下。

　　1臨床資料與方法

　　1.1一般資料本組15例，男6例，女9例。年齡4個月～10歲5個月，中位年齡3歲。體重7.4～33.0kg，中位數16.0kg。腸重復畸形6例，其中5例表現為嘔吐、腹痛，1例表現為腹部包塊;梅克爾憩室9例，其中6例表現為無痛性便血，3例表現為嘔吐、腹痛。腹部超聲及99mTc同位素檢查表現為右腹部異常回聲腸管7例(圖1)，右腹部囊性包塊5例(圖2)，1例超聲診斷為腸套疊，2例腹部超聲未見明顯異常。HGB61～117g/L，其中4例61～74g/L，通過輸同型懸浮紅細胞糾正至正常范圍。術前經小兒胃腸超聲、CT、空氣灌腸、上消化道造影等檢查明確診斷12例(7例為梅克爾憩室，5例為腸重復畸形)，術中或術后病理明確診斷3例(2例為梅克爾憩室，1例為腸重復畸形)。病例選擇標準:①既往有便血史，腹部超聲檢查為右腹部異常回聲腸管或囊性包塊，99mTc同位素檢查為陽性;②腹部超聲或99mTc同位素檢查為陰性，經內科保守治療后，仍反復便血，高度懷疑梅克爾憩室或腸重復畸形;③患兒一般情況好，無腹脹，無并發絞窄性腸梗阻或腹膜炎;④無凝血機制障礙、心肺功能穩定。1.2方法術前補液糾正或維持內環境的穩定，存在腸道炎癥者給予抗生素，重度貧血患者給予同型懸浮紅細胞糾正貧血，營養不良患兒給予營養支持，術前常規留置胃腸減壓。氣管插管全麻。取仰臥位，術區消毒鋪巾，清污消毒臍部。臍左側緣約1.0cm弧形切口，逐層進腹，置入10mmtrocar，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10mmHg。置入10mm30°腹腔鏡光源(德國Storz公司)探查腹腔內有無滲液(吸引滲液送細菌培養做藥物敏感試驗)，腹腔鏡監視下分別于左側上下腹無血管處戳孔，各置入5mmtrocar，置入無損傷抓鉗和超聲刀，松解粘連的腸管，顯露病變腸管(圖3、4)。于梅克爾憩室根部楔形切除或回盲部囊腫剝離，4-0可吸收線連續或間斷縫合腸管(圖5、6)。需行一段腸管切除者，先游離松解鄰近腸管并用超聲刀離斷所要切除腸管的腸系膜，再離斷病變腸管遠端，隨后離斷病變部位腸管近端，將切除的腸管放入標本袋后，4-0可吸收線全層連續縫合后壁腸管，打結后做前壁全層連續縫合，間斷前壁漿肌層縫合數針，查吻合良好，無滲漏，關閉系膜裂孔，適當擴大臍部戳孔取出標本。查無活動性出血后，生理鹽水沖洗腹腔，排凈腹腔氣體，退腹腔鏡器械，縫合關閉腹部切口。

　　2結果

　　15例均在完全腹腔鏡下手術，無中轉開腹。腹腔鏡下見9例管狀腫物位于回腸遠段腸系膜對側并與腸管相通(距回盲部40～80cm)，診斷為梅克爾憩室，憩室大小約2.0cm×1.0cm×0.8cm～3.0cm×2.0cm×1.5cm，其中8例做楔形切除，1例既往發生炎癥與鄰近腸管粘連嚴重，腸粘連松解后行病變腸管切除腸吻合術。6例腸重復畸形囊腫直徑大小1.5～4.0cm，其中1例6歲患兒因反復發生腸套疊，考慮腸管器質性病變繼發性腸套疊，腹腔鏡下手術證實為小腸套疊，腹腔鏡下整復失敗，完全腹腔鏡下切除套疊段腸管，術后標本取出后見套疊頭部為囊腫型腸重復畸形，余5例位于回盲部腸系膜側，診斷為囊腫型腸重復畸形行囊腫剝離。6例腸重復畸形手術時間65～126min，平均84min，術中出血量5～25ml，平均13ml;9例梅克爾憩室手術時間62～118min，平均87min，術中出血量5～20ml，平均10ml。術后病理:9例梅克爾憩室，6例腸重復畸形。術后第4天腹部X線平片無異常后進流質，第5天拔除腹腔引流管，第6～7天出院。15例隨訪3～24個月，中位隨訪時間9個月，無吻合口狹窄、腸漏、粘連性腸梗阻等并發癥發生。

　　3討論

　　小兒梅克爾憩室和腸重復畸形的臨床表現多不典型，在不同年齡段表現有很大差異[7，8]，多以消化道出血(或腹部包塊)、梗阻、腹膜炎就診，或在行其他手術時發現，少數可因繼發性腸套疊(梅克爾憩室內翻或囊腫型腸重復畸形作為套疊的頭部)而住院治療，往往術前診斷困難[9]，也容易被患兒家長忽視而不能得到早期及時診治。隨著我國超聲醫師技術的不斷提高及超聲器械的不斷改進，目前術前診斷率明顯提高[10]。本組術前經小兒胃腸道超聲、CT、空氣灌腸、上消化道造影等檢查明確診斷12例(7例為梅克爾憩室，5例為腸重復畸形)，術中或術后病理明確診斷3例(2例為梅克爾憩室，1例為腸重復畸形)。開腹囊腫剝離或梅克爾憩室切除或腸切除腸吻合術，由于腹部切口大，對腹腔及腸管干擾大，術后恢復緩慢，發生腸粘連及腸梗阻的幾率高。隨著腹腔鏡器械、技術和小兒麻醉技術的不斷發展改進，為微創技術治療小兒腹部疾病提供新的方法。我們在借鑒經臍腹腔鏡輔助治療小兒梅克爾憩室或腸重復畸形[2～5]及腹腔鏡治療膽總管囊腫[6]的經驗基礎上，進一步嘗試采用完全腹腔鏡手術治療梅克爾憩室或腸重復畸形15例，取得滿意療效。由于腹腔鏡手術戳孔小，對腹壁肌肉和血管神經損傷小，較少發生切口感染。完全腹腔鏡下腸切除腸吻合術與腹腔鏡輔助將腸管提出腹外常規切除不同的是:腸管沒有直接暴露在空氣中，避免手套滑石粉脫落腹腔及雙手操作對腸管的干擾，術后不易發生腸粘連腸梗阻，術后腹脹輕，腸功能恢復快，進而縮短住院時間，一定程度上降低住院費用。腹腔鏡探查既能診斷和治療，又能同時處理腹腔其他病變[11]。對于術前不能確診的病例，首先可通過腹腔鏡探查協助診斷，避免在診斷不明時進行手術的盲目性和減少了不必要的創傷。由于小兒腹盆腔小而淺，腹腔空間極為有限，加之各個臟器發育尚未成熟，對于CO2氣腹耐受力差，極易發生高碳酸血癥，因此，要求術者有熟練的腔鏡下分離、止血、結扎、縫合、打結技巧，同時還要具有腔鏡手術困難時及時中轉開腹的常規手術能力。本組15例無中轉開腹，術后隨訪3～24個月均無吻合口狹窄、腸漏、粘連性腸梗阻等并發癥發生，符合切口美觀，創傷小、恢復快的微創理念。完全腹腔鏡下行腸切除腸吻合術時，手中如何有效避免和減少腸內容物外溢而污染腹腔至關重要。鏡下腸吻合時，我們初期借鑒采用細紗布條捆扎病變腸管近端或牽引懸吊等方法[12]來減少或避免腸內容物外溢污染腹腔。后期隨著腹腔鏡下操作技術熟練程度的不斷提高，鏡下吻合時間和手術時間亦逐漸縮短，行腸切除腸吻合術未再使用細紗布條捆扎腸管的方法，而是先用超聲刀鄰近腸管離斷所要切除腸管的腸系膜，再離斷病變腸管遠端，最后切除病變部位腸管近端，并將切除的腸管放入標本袋內。由于超聲刀離斷腸管時具有臨時閉合腸管斷端的作用，加之先行離斷梗阻癟陷的遠端，開放近端腸管時注意用吸引器及時吸引腸腔內容物，再用4-0可吸收線全層連續縫合腸管，吻合完畢后，用吸引器推壓近端腸管，查看吻合口有無滲漏，并用生理鹽水沖洗腹腔，經左下腹trocar孔放置有效引流，也可有效地減輕腹腔污染，避免腹盆腔膿腫的發生。本組15例術后均未發生盆腹腔感染。腔鏡下病變腸管尋找亦遵循常規開腹手術探查的原則，即探查時從回盲部開始用無損傷腸鉗向近端腸管逐一探查，確定病變位置(如距離回盲部的距離)和腸系膜的關系，以確定診斷。探查時發現大網膜遷移粘連或腸管粘連的地方往往是病變腸管的位置。

　　作者：陳琦 曹萬榮 黃華 周維 王鵬 谷雅川 單位：鄭州大學第三附屬醫院小兒普通外科