目的 旨在對比分析微創經皮腎鏡取石術治療腎結石與傳統開放性手術治療腎結石的手術效果。 方法 收集2009年1月～2014年1月來我院進行治療的腎結石患者120例，所有患者均有完整的臨床資料，其中60例為行傳統腎竇內腎盂切開取石術，設立為對照組，其余60例行微創經皮腎鏡取石術，設立為微創組，比較兩組的手術時間、術中出血量、術后造瘺時間及住院時間及并發癥。

　　結果 微創組60例患者均一期穿刺成功并順利碎石，取石成功 58例，成功率 96.7%(58/60)。術中未出現氣胸、結腸損傷等并發癥，一次清石率為 80.0%(48/60)。術后生命體征平穩，無腎切除、傷口尿瘺、液氣胸等嚴重并發癥發生。4例泌尿系感染者術后出現持續高熱，經抗感染治愈。對照組術中出現十二指腸損傷 1例、腹膜損傷2例、術后出現高熱 2例、腸瘺 1例，泌尿系感染8例。觀察組與對照組的手術時間、術中出血量、術后造瘺時間及住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05或 P<0.01)。結論 微創經皮腎鏡取石術治療腎結石具有創傷小、出血少、并發癥少等優點，且可縮短住院時間，值得推廣和應用。

　　目前臨床治療腎結石的方法較多，如藥物、開放性手術治療、體外沖擊波碎石術(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL)、微創手術等，不同的治療方法其臨床治療效果也不同[1]。經皮腎鏡取石術起源于20世紀 80年代，操作相對簡單，對較大的結石治療效果更好。微創經皮腎鏡穿刺取石術 (Minimally invasive Percutaneous Nephrolithotomy，MPCNL)是在較為傳統的經皮腎鏡取石手術的基礎之上逐步發展起來的治療腎結石的主要手術方法之一，為泌尿系結石，尤其是為腎結石患者提供了損傷輕、痛苦小、恢復快的治療手段[2]。研究證實，微創經皮腎鏡取石術可以減輕腎實質穿孔的損傷程度，尤其對血管的損傷幾率小，從而保證患者腎功能不受影響，還具有預防腎皮質瘢痕的形成，提高手術安全性的作用[3]。為進一步探討微創經皮腎鏡取石術治療腎結石的臨床價值，本研究旨在對比分析微創經皮腎鏡取石術治療腎結石與傳統開放性手術治療腎結石的手術效果，現報道如下。

　　1 對象與方法

　　1.1 研究對象

　　收集2009年1月～2014年1月來我院進行治療的腎結石患者120例，所有患者均有完整的臨床資料，均經 B超、X線、CT等檢查確診為單發結石，排除心、肝、肺等嚴重疾病，且均無精神病史及家族精神病史，無血液系統疾病。其中男78例，女42例。年齡18～78歲，平均(45.8±3.6)歲。其中60例為行傳統腎竇內腎盂切開取石術，設立為對照組，其余60例行微創經皮腎鏡取石術，設立為微創組，兩組患者的年齡、性別、臨床表現、合并腎盂積水情況等一般資料經統計學分析差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

　　1.2 手術方法

　　對照組采用傳統腎竇內腎盂切開取石術。微創組應用Wolf 8/9.8F輸尿管硬鏡，氣壓彈道碎石機，鈥激光碎石機，COOKF 8-F20經皮腎論文答辯穿刺筋膜擴張器械、B超等。患者行靜脈吸入復合全麻，體位取截石位，經患側輸尿管內逆行插入5F輸尿管導管，留置雙腔氣囊尿管。體位取俯臥位，穿刺點選擇在第12肋下或第11肋間腋后線和肩胛下角線間。在 B超監視下應用18G腎穿刺針穿刺腎盞引流系統，見尿液引出后插入斑馬導絲，于穿刺針旁行約 1 cm切口，拔出針鞘，逐級擴張通道后保留數分鐘退出擴張器，經皮建立F18取石通道，輸尿管硬鏡直視下置入腎集合系統內觀察結石。根據結石情況采用氣壓彈道或鈥激光碎石、灌注液持續沖洗結合取石鉗取出結石。常規留COOK F4.7雙 J管，腎造瘺口放置 F14單腔尿管作為造瘺管。術后常規抗感染治療。若結石取凈后，4～5 d后拔除腎造瘺管。有殘留結石者，可再次取石或行 ESWL術。

　　1.3 觀察指標

　　以手術時間、術中出血量、術后造瘺時間及住院時間為手術觀察指標。

　　1.4 統計學分析

　　使用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較行t檢驗，計數資料，組間比較行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

　　2 結果

　　本研究微創組60例患者均一期穿刺成功并順利碎石，取石成功 58例，成功率 96.7%(58/60)。術中未出現氣胸、結腸損傷等并發癥，一次清石率為 80.0%(48/60)。術后生命體征平穩，無腎切除、傷口尿瘺、液氣胸等嚴重并發癥發生。4例泌尿系感染者術后出現持續高熱，經抗感染治愈。對照組術中出現十二指腸損傷 1例、腹膜損傷2例、術后出現高熱 2例、腸瘺 1例，泌尿系感染8例。兩組臨床各項指標比較見表2。觀察組與對照組手術時間、術中出血量、術后造瘺時間及住院時間比較，差異有顯著性(P<0.05或P<0.01)。

　　3 討論

　　腎結石是指發生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部位的結石，多數位于腎盂、腎盞內，而腎實質結石則相對較為少見。腎結石是泌尿外科的常見病和多發病之一，具有病因復雜、成分多樣、癥狀不特異等特點。腎結石的發病主要與遺傳、代謝、感染、環境、飲食、解剖、藥物等因素密切相關[4]，其治療主要以解除因結石而造成的梗阻問題、恢復腎部正常生理功能、盡可能地減輕患者的病痛為目的[5]。早期對腎結石的治療多采用開放式手術，但術中傷口大，出血量多，易產生感染等并發癥，且患者傷口愈合時間長、疼痛嚴重，住院時間長，手術花費相對較高。其中傳統的經皮腎鏡取石需要擴張達 26-36F，易損傷葉間血管，撕裂腎盞頸而引起大出血，術后腎皮質瘢痕較大，同時較粗的腎鏡很難通過狹小的腎盞頸，多發腎盞結石不易取凈。而ESWL僅適用于結石<2 cm和腎功能正常者，且該方法并非無創 ，對腎組織及功能有一定的損害，甚至可造成不可逆性損壞[6]。隨著內鏡器械的改進以及手術經驗的豐富，MPCNL已逐漸成為治療腎結石的首選方法，MPCNL具有創傷更小(切口僅 5 mm，筋膜擴張僅至 F18)、安全性更高、患者術后恢復快等優勢[7]。經皮腎鏡取石術是經腰背部細針穿刺直達腎盞或腎盂，擴張并建立皮膚至腎內的通道，插放腎鏡，直視下取石或碎石[8]，包括穿刺、建立皮腎通道、輸尿管鏡下碎石、取石四大步驟，其中穿刺點選擇從第10～12肋下腋后線至肩胛線區域，穿刺方向指向腎盂，最接近腎臟和結石處。穿刺腎盞的選擇原則是考慮被穿中的腎盞能最大限度觀察腎盂和各個腎盞并盡可能取出其他腎盞結石。穿刺技巧易掌握，建立通道過程簡單，但要求術者手感及操作輕柔。同時在直視下進行碎石，加大灌注液的流量，脈沖式灌洗，沖出碎石與鉗夾取石相結合，加快結石清除的速度[9]。手術過程中若腎內有膿液，應避免一期取石，以免引起大出血和感染、敗血癥等。可留置腎造瘺管引流，同時進行抗炎治療，1周后再二期取石。取石時一般對于< 0.5 cm的結石可直接用輸尿管鏡鉗夾取出，對于>0.5 cm的結石經氣壓彈道碎石后鉗夾取出，碎石屑 可直接用水沖出[10-11]。本研究通過對微創組與對照組的各項手術觀察指標比較，結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、術后造瘺時間及住院時間均明顯短于或少于對照組(P<0.05或 P<0.01)。與何如鋼等[12]報道的觀點是相符的，進一步說明經皮腎鏡取石術治療腎結石臨床療效好。綜上，微創經皮腎鏡取石術治療腎結石具有創傷小、出血少、并發癥少等優點，且可縮短住院時間，值得推廣和應用。

　　[參考文獻]

　　[1] 張浩潔. 35例微創經皮腎鏡穿刺取石術探討[J]. 河南外科雜志，2012，18(2)：58-59.

　　[2] 王元福，龔德霖，何學倫，等. 局麻下微創經皮腎鏡取石術40例臨床分析[J]. 天津醫藥，2011，39(12)：1165-1166.

　　[3] 舒楊柳，鄭勁松，邱元林，等. 微創經皮腎鏡取石術治療腎結石[J]. 當代醫學，2010，16(20)：93-94.

　　[4] 吳仁植，朱錦智，賈慶波. 微創經皮腎鏡取石術治療腎結石95例分析[J]. 中國誤診學雜志，2011，11(13)：3192.

　　閱讀期刊：中國骨科臨床與基礎研究

　　中國骨科臨床與基礎研究雜志是由廣州軍區廣州總醫院主辦、國內外公開發行的骨科專業學術期刊。2009年9月創刊，季刊，目前已被中文科技期刊數據庫(全文版)、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫等中文生物醫學期刊文獻檢索權威工具全文收錄。