目的 旨在對(duì)比分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石與傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療腎結(jié)石的手術(shù)效果。 方法 收集2009年1月～2014年1月來(lái)我院進(jìn)行治療的腎結(jié)石患者120例，所有患者均有完整的臨床資料，其中60例為行傳統(tǒng)腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)，設(shè)立為對(duì)照組，其余60例行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，設(shè)立為微創(chuàng)組，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后造瘺時(shí)間及住院時(shí)間及并發(fā)癥。

　　結(jié)果 微創(chuàng)組60例患者均一期穿刺成功并順利碎石，取石成功 58例，成功率 96.7%(58/60)。術(shù)中未出現(xiàn)氣胸、結(jié)腸損傷等并發(fā)癥，一次清石率為 80.0%(48/60)。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無(wú)腎切除、傷口尿瘺、液氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。4例泌尿系感染者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)高熱，經(jīng)抗感染治愈。對(duì)照組術(shù)中出現(xiàn)十二指腸損傷 1例、腹膜損傷2例、術(shù)后出現(xiàn)高熱 2例、腸瘺 1例，泌尿系感染8例。觀察組與對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后造瘺時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或 P<0.01)。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且可縮短住院時(shí)間，值得推廣和應(yīng)用。

　　目前臨床治療腎結(jié)石的方法較多，如藥物、開放性手術(shù)治療、體外沖擊波碎石術(shù)(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL)、微創(chuàng)手術(shù)等，不同的治療方法其臨床治療效果也不同[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)起源于20世紀(jì) 80年代，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)較大的結(jié)石治療效果更好。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù) (Minimally invasive Percutaneous Nephrolithotomy，MPCNL)是在較為傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)的基礎(chǔ)之上逐步發(fā)展起來(lái)的治療腎結(jié)石的主要手術(shù)方法之一，為泌尿系結(jié)石，尤其是為腎結(jié)石患者提供了損傷輕、痛苦小、恢復(fù)快的治療手段[2]。研究證實(shí)，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可以減輕腎實(shí)質(zhì)穿孔的損傷程度，尤其對(duì)血管的損傷幾率小，從而保證患者腎功能不受影響，還具有預(yù)防腎皮質(zhì)瘢痕的形成，提高手術(shù)安全性的作用[3]。為進(jìn)一步探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床價(jià)值，本研究旨在對(duì)比分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石與傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療腎結(jié)石的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1 對(duì)象與方法

　　1.1 研究對(duì)象

　　收集2009年1月～2014年1月來(lái)我院進(jìn)行治療的腎結(jié)石患者120例，所有患者均有完整的臨床資料，均經(jīng) B超、X線、CT等檢查確診為單發(fā)結(jié)石，排除心、肝、肺等嚴(yán)重疾病，且均無(wú)精神病史及家族精神病史，無(wú)血液系統(tǒng)疾病。其中男78例，女42例。年齡18～78歲，平均(45.8±3.6)歲。其中60例為行傳統(tǒng)腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)，設(shè)立為對(duì)照組，其余60例行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，設(shè)立為微創(chuàng)組，兩組患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)、合并腎盂積水情況等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

　　1.2 手術(shù)方法

　　對(duì)照組采用傳統(tǒng)腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)。微創(chuàng)組應(yīng)用Wolf 8/9.8F輸尿管硬鏡，氣壓彈道碎石機(jī)，鈥激光碎石機(jī)，COOKF 8-F20經(jīng)皮腎論文答辯穿刺筋膜擴(kuò)張器械、B超等。患者行靜脈吸入復(fù)合全麻，體位取截石位，經(jīng)患側(cè)輸尿管內(nèi)逆行插入5F輸尿管導(dǎo)管，留置雙腔氣囊尿管。體位取俯臥位，穿刺點(diǎn)選擇在第12肋下或第11肋間腋后線和肩胛下角線間。在 B超監(jiān)視下應(yīng)用18G腎穿刺針穿刺腎盞引流系統(tǒng)，見尿液引出后插入斑馬導(dǎo)絲，于穿刺針旁行約 1 cm切口，拔出針鞘，逐級(jí)擴(kuò)張通道后保留數(shù)分鐘退出擴(kuò)張器，經(jīng)皮建立F18取石通道，輸尿管硬鏡直視下置入腎集合系統(tǒng)內(nèi)觀察結(jié)石。根據(jù)結(jié)石情況采用氣壓彈道或鈥激光碎石、灌注液持續(xù)沖洗結(jié)合取石鉗取出結(jié)石。常規(guī)留COOK F4.7雙 J管，腎造瘺口放置 F14單腔尿管作為造瘺管。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。若結(jié)石取凈后，4～5 d后拔除腎造瘺管。有殘留結(jié)石者，可再次取石或行 ESWL術(shù)。

　　1.3 觀察指標(biāo)

　　以手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后造瘺時(shí)間及住院時(shí)間為手術(shù)觀察指標(biāo)。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

　　使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　本研究微創(chuàng)組60例患者均一期穿刺成功并順利碎石，取石成功 58例，成功率 96.7%(58/60)。術(shù)中未出現(xiàn)氣胸、結(jié)腸損傷等并發(fā)癥，一次清石率為 80.0%(48/60)。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無(wú)腎切除、傷口尿瘺、液氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。4例泌尿系感染者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)高熱，經(jīng)抗感染治愈。對(duì)照組術(shù)中出現(xiàn)十二指腸損傷 1例、腹膜損傷2例、術(shù)后出現(xiàn)高熱 2例、腸瘺 1例，泌尿系感染8例。兩組臨床各項(xiàng)指標(biāo)比較見表2。觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后造瘺時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異有顯著性(P<0.05或P<0.01)。

　　3 討論

　　腎結(jié)石是指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部位的結(jié)石，多數(shù)位于腎盂、腎盞內(nèi)，而腎實(shí)質(zhì)結(jié)石則相對(duì)較為少見。腎結(jié)石是泌尿外科的常見病和多發(fā)病之一，具有病因復(fù)雜、成分多樣、癥狀不特異等特點(diǎn)。腎結(jié)石的發(fā)病主要與遺傳、代謝、感染、環(huán)境、飲食、解剖、藥物等因素密切相關(guān)[4]，其治療主要以解除因結(jié)石而造成的梗阻問(wèn)題、恢復(fù)腎部正常生理功能、盡可能地減輕患者的病痛為目的[5]。早期對(duì)腎結(jié)石的治療多采用開放式手術(shù)，但術(shù)中傷口大，出血量多，易產(chǎn)生感染等并發(fā)癥，且患者傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)、疼痛嚴(yán)重，住院時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)花費(fèi)相對(duì)較高。其中傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石需要擴(kuò)張達(dá) 26-36F，易損傷葉間血管，撕裂腎盞頸而引起大出血，術(shù)后腎皮質(zhì)瘢痕較大，同時(shí)較粗的腎鏡很難通過(guò)狹小的腎盞頸，多發(fā)腎盞結(jié)石不易取凈。而ESWL僅適用于結(jié)石<2 cm和腎功能正常者，且該方法并非無(wú)創(chuàng) ，對(duì)腎組織及功能有一定的損害，甚至可造成不可逆性損壞[6]。隨著內(nèi)鏡器械的改進(jìn)以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的豐富，MPCNL已逐漸成為治療腎結(jié)石的首選方法，MPCNL具有創(chuàng)傷更小(切口僅 5 mm，筋膜擴(kuò)張僅至 F18)、安全性更高、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[7]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盞或腎盂，擴(kuò)張并建立皮膚至腎內(nèi)的通道，插放腎鏡，直視下取石或碎石[8]，包括穿刺、建立皮腎通道、輸尿管鏡下碎石、取石四大步驟，其中穿刺點(diǎn)選擇從第10～12肋下腋后線至肩胛線區(qū)域，穿刺方向指向腎盂，最接近腎臟和結(jié)石處。穿刺腎盞的選擇原則是考慮被穿中的腎盞能最大限度觀察腎盂和各個(gè)腎盞并盡可能取出其他腎盞結(jié)石。穿刺技巧易掌握，建立通道過(guò)程簡(jiǎn)單，但要求術(shù)者手感及操作輕柔。同時(shí)在直視下進(jìn)行碎石，加大灌注液的流量，脈沖式灌洗，沖出碎石與鉗夾取石相結(jié)合，加快結(jié)石清除的速度[9]。手術(shù)過(guò)程中若腎內(nèi)有膿液，應(yīng)避免一期取石，以免引起大出血和感染、敗血癥等。可留置腎造瘺管引流，同時(shí)進(jìn)行抗炎治療，1周后再二期取石。取石時(shí)一般對(duì)于< 0.5 cm的結(jié)石可直接用輸尿管鏡鉗夾取出，對(duì)于>0.5 cm的結(jié)石經(jīng)氣壓彈道碎石后鉗夾取出，碎石屑 可直接用水沖出[10-11]。本研究通過(guò)對(duì)微創(chuàng)組與對(duì)照組的各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo)比較，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后造瘺時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于或少于對(duì)照組(P<0.05或 P<0.01)。與何如鋼等[12]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的，進(jìn)一步說(shuō)明經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石臨床療效好。綜上，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且可縮短住院時(shí)間，值得推廣和應(yīng)用。

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　　[2] 王元福，龔德霖，何學(xué)倫，等. 局麻下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)40例臨床分析[J]. 天津醫(yī)藥，2011，39(12)：1165-1166.

　　[3] 舒楊柳，鄭勁松，邱元林，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(20)：93-94.

　　[4] 吳仁植，朱錦智，賈慶波. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石95例分析[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11(13)：3192.

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