心包穿刺是借助穿刺針直接刺入心包腔的診療技術。心包穿刺必須嚴格把握其適應證，在無菌技術進行操作，采取局麻方式，穿刺部位不宜過深，以避免刺破心臟造成心包壓塞而導致嚴重損害后果。本病例的司法鑒定為人民法院準確審理案件提供科學的鑒定意見，同時為廣大醫(yī)務人員起到借鑒作用。

　　關鍵詞：心包穿刺術；急性心力衰竭；死亡；司法鑒定

　　心包穿刺術是借助穿刺針直接刺入心包腔而實施的診療技術。心包穿刺術必須嚴格把握適應證，并在B超引導下按照操作規(guī)程進行，以免刺破心房、心室或冠狀動脈造成心包腔大量積血而致心包壓塞，但在實際操作過程中由于疏忽大意而造成嚴重的損害后果時有發(fā)生�，F(xiàn)將我們在鑒定中遇到的心包穿刺引起心臟穿透傷致死的司法鑒定病例，供法醫(yī)臨床鑒定人和臨床醫(yī)師借鑒。

　　一、案例簡介

　�。ㄒ唬┖喴�案情

　　患者吳某，女，50歲，因浮腫8年余，浮腫氣促2月入某醫(yī)院治療。于2010年1月無明顯誘因出現(xiàn)顏面雙下肢浮腫，并有劍突下脹悶不適，月經(jīng)不規(guī)則、延長，在某縣醫(yī)院門診查尿常規(guī)蛋白（3+），胃鏡檢查提示慢性胃炎。經(jīng)服藥治療效果不佳，即到某市醫(yī)院住院，查紅斑狼瘡抗體陽性，抗核抗體陽性，診斷狼瘡性腎炎，予標準量激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。后回到A醫(yī)院行CTX沖擊治療，累積量達10g后停用，強的松服50mg/d，羥氯喹4＃/d，遵囑減量，強的松量減至10mg/d、羥氯喹2＃/d維持。病程中有四肢關節(jié)疼痛現(xiàn)象。近2月因“左腰腹帶狀皰疹”在當?shù)刂委�，停用激素、羥氯喹，輸液等處理，水皰疹逐漸好轉(zhuǎn)，遺留左腰腹疼痛不適，并逐漸出現(xiàn)浮腫、氣促現(xiàn)象，未作特殊處理，癥狀逐漸加重，活動或平臥氣促明顯加重。2018年4月21日為了進一步治療而來某縣醫(yī)院就診，門診擬系統(tǒng)性紅斑狼瘡收住院。近2月神清、食欲、睡眠差，大小便正常，體重增加，具體不詳。體格檢查：神清，慢性病容，兩顴潮紅，半臥體位，顏面輕度浮腫，頸靜脈充盈。兩肺呼吸音清，未聞及濕性羅音；心濁音界兩側(cè)擴大，心率92次/分，律齊，心音弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。左腰腹可見散在皰疹樣色素沉著，肝脾肋下未及，雙下肢中度壓陷性浮腫。入院診斷：（1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎；（2）左腰腹肋間神經(jīng)痛；（3）心功能不全（心腎綜合癥？狼瘡性心臟��？）；（4）右肺下葉炎癥，兩側(cè)胸腔積液；（5）心臟增大，心包積液？入院后予利尿、改善血液循環(huán)、心肌代謝及營養(yǎng)周圍神經(jīng)等處理。4月23日下午行心臟彩超定位，18時40分在病房行心包穿刺，抽出暗紅色液體50ml，患者訴心悸、氣促，伴大汗淋漓，考慮急性左心衰，立即停止抽液，吸氧等積極搶救處理；約1分鐘后出現(xiàn)呼之不應，心跳呼吸停止，經(jīng)胸外按壓，靜推腎上腺素、洛貝林、尼可剎米，氣管插管呼吸囊輔助呼吸等心肺復蘇處理，至2018年4月23日19時29分，患者無自主呼吸，未聞及心音、未觸及頸動脈搏動，意識喪失，兩側(cè)瞳孔散大至邊緣，對光無反應，心電圖各導聯(lián)成一直線，宣布臨床死亡。

　　二、司法鑒定經(jīng)過

　　（一）尸體解剖

　　對吳某尸體解剖所見：左胸部第6肋間隙鎖骨中線見一針孔狀創(chuàng)口，對應皮下組織及肋間肌可見出血。肺氣腫試驗呈陽性，左、右胸腔各有約300ml淡黃色液體。心包左前外側(cè)壁見一8.0cm×6.0cm血腫，打開心包見一15.0cm×12.5cm×2.0cm凝血塊及30ml血性液體。心臟重525g，左心室壁厚度0.8cm，右心室壁厚度0.4cm。近心尖處見有2.5cm×0.8cm暗紅色瘀斑，中央見一直徑約0.1cm類圓形創(chuàng)口，并與右心室貫通。

　　（二）病理學檢驗

　　心肌組織，結(jié)構(gòu)清晰、較多脂肪浸潤，心包膜少量淋巴細胞、漿細胞浸潤，右心室穿孔處心外膜及周圍脂肪組織出血，三尖瓣及二尖瓣纖維組織增生、粘液樣變性伴淋巴細胞小灶性浸潤，二尖瓣局部鈣化。心肌間質(zhì)及心肌水腫，右左心室心內(nèi)膜下心肌斷裂，左心室心肌纖維增粗，細胞核增大深染；喉頭無明顯水腫、無嗜酸細胞浸潤，肝、脾、心、腎、肺等臟器也無嗜酸細胞浸潤，免疫球蛋白IgE測定結(jié)果為21.030ng/ml。病理診斷：右心室外傷穿孔，心肌間質(zhì)水腫，急性心肌缺血，左心室肥厚改變，主動脈粥樣硬化，左右冠狀動脈粥樣硬化Ⅰ級。

　　（三）死因判斷

　　吳某右心室近心尖處有一創(chuàng)口，該創(chuàng)口貫通至右心室內(nèi)，吳某的死亡原因符合心包穿刺造成右心室穿透傷致急性心包壓塞而死亡。

　�。ㄋ模┽t(yī)療行為過錯判定

　　1.關于醫(yī)療過程分析（1）2018年4月21日，吳某因出現(xiàn)顏面部、雙下肢浮腫，劍突下脹悶不適住院治療。經(jīng)檢查、實驗室化驗及輔助檢查等，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎，狼瘡性心臟病，心功能不全診斷成立。（2）吳某入院時半臥位，端坐呼吸，顏面浮腫。經(jīng)DR及B超檢查提示心臟肥大，心包大量積液。為了減輕病人癥狀，緩解心包壓塞，經(jīng)患者及家屬簽字同意后，醫(yī)方對其進行心包穿剌有明確手術指征。（3）2018年4月23日18點40分，醫(yī)方對吳某實施心包穿刺置管引流術。選取第5肋間左鎖骨中線外心濁音界內(nèi)2cm為穿刺點，進針4cm，抽出暗紅色液體50m1，訴心悸、氣促伴大汗淋漓。1分鐘后出現(xiàn)心跳呼吸。氣管插管等心肺復蘇處理。當日19時29分，搶救無效死亡。2.關于醫(yī)療過錯及因果關系分析2018年4月23日術前，醫(yī)方已告知并簽署《心包穿刺術知情同意書》，履行了告知的責任義務，符合診療規(guī)范。根據(jù)尸體解剖檢驗所見：心包腔見凝血塊及血性液體。右心室近心尖處暗紅色瘀斑，中央見一類圓形創(chuàng)口，貫通至右心室。病理檢驗右心室穿孔處心外膜及周圍脂肪組織出血。分析認為：醫(yī)方穿刺針刺入右心室內(nèi)，引起右心室穿孔、心包腔大量積血致心包壓塞而死亡。醫(yī)方未能充分考慮患者心臟肥大，操作仍進針4cm，進針部位選擇左鎖骨中線第6肋間隙（與手術記錄不符），屬于未盡到謹慎注意義務的醫(yī)療過錯，與吳某死亡后果之間存在直接因果關系。3.關于醫(yī)療過錯參與度分析患者因醫(yī)方穿刺針刺入右心室內(nèi)，引起右心室穿孔，心包大量積血引起心包壓塞，導致急性心跳驟停而死亡。醫(yī)方的醫(yī)療過錯是導致患者死亡的主要原因，過錯行為在其損害后果的原因力為75%（建議參與度為85%）。吳某入院時呈端坐呼吸，顏面中度浮腫，患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎，狼瘡性心臟病，雙側(cè)胸腔積液等嚴重疾患，入院時已有心包積液和心功能不全，給搶救增加了難度，是導致其死亡的次要原因，其自身疾病在損害后果的原因力為25%（建議參與度為15%）。

　　三、討論

　　（一）心包穿刺的目的

　　心包穿刺的目的是引流心包腔內(nèi)積液以降低心包腔內(nèi)壓，是解決心包壓塞常用的急救處理措施。當患者出現(xiàn)心包大量積液時，血液循環(huán)常常受到嚴重干擾，造成回心血量減少，心臟排血功能障礙，心包穿刺抽出積液可使心包壓塞的癥狀減輕，甚至消失。在心包穿刺的同時抽取心包積液，進行生化測定、涂片查找細菌和病理細胞、結(jié)核桿菌或進行細菌培養(yǎng)，以鑒別各類性質(zhì)心包疾病的診斷；還可以同時注射抗生素等藥物進行治療[1]。本病例患者存在心包腔積液，實施心包穿刺可以到達抽取心包腔內(nèi)積液，從而到達減少心包腔積液，緩解心衰癥狀的治療目的。

　　（二）心包穿刺適應證

　　心包穿刺有一定的危險性，術中刺破心房、心室或刺破冠狀動脈是引起急性心力衰竭直接導致患者死亡的原因。但如嚴格按操作規(guī)程謹慎進行，仍為相對比較安全的一種診斷兼治療的方法。但必須嚴格把握適應證：（1）急性心包腔積血、積膿或積液造成的心包壓塞。（2）不明原因的心包積液或積血。（3）惡性心包積液實施藥物注入治療[2]。本病例醫(yī)方根據(jù)患者的臨床癥狀、體征以及輔助檢查，作出心包積液的診斷明確，有實施心包穿刺的手術適應證。

　�。ㄈ�）心包穿刺操作方法

　　在把握心包穿刺適應證的基礎上，應嚴格按操作規(guī)程進行操作，并應充分考慮患者自身疾病導致心臟增大，會增加損傷心臟的風險。為避免損傷心臟，抽取心包積液時應嚴密觀察患者的生命體征和抽液顏色，一旦發(fā)生意外情況，應立即終止穿刺，并實施緊急搶救。在實施心包穿刺前，應行心臟超聲波檢查來明確穿刺的部位和方向[3]。心包穿刺點常用有兩處：（1）劍突與左肋緣相交處，針尖向上稍向后，緊貼胸骨進針，患者取左側(cè)半臥位。選擇該穿刺點對心包腔少量積液的患者容易成功，一般不會損傷心臟冠狀血管，引流通暢，因未傷及胸膜腔，故特別適用于化膿性心包炎。（2）左側(cè)胸壁第5肋間心濁音界內(nèi)側(cè)1～2cm處，向后向內(nèi)指向脊柱進針，患者取坐位。注意無菌操作，進針緩慢，感覺有心臟搏動時應向后稍退針，不宜過快過多地抽液，抽液后可注入適量抗生素[4]。本病例尸檢發(fā)現(xiàn)穿刺點位于鎖骨中線第6肋間隙，不符合臨床常規(guī)的穿刺部位，也是醫(yī)方的過錯之一。

　　四、結(jié)語

　　本病例人民法院一審、二審均采信“吳某死因系心包穿刺造成右心室外傷穿孔致急性心包壓塞而死亡”尸體檢驗的鑒定意見以及醫(yī)療行為過錯的鑒定意見。我們將本病例鑒定的相關問題進行報道，對廣大醫(yī)務人員從中汲取教訓，起到不斷促進提高醫(yī)療質(zhì)量與水平的作用。同時法醫(yī)尸體檢驗為人民法院正確審理案件提供了明確的證據(jù)，使案件審理得以順利完成。尸體檢驗是法醫(yī)病理學檢驗的重要內(nèi)容，檢驗需要解決的具體問題是確定死亡原因，為解決醫(yī)療糾紛、分析與各種死亡有關的法律責任等專門問題提供證據(jù)�？傊�，法醫(yī)病理學的司法鑒定是一項十分繁瑣的工作，需要司法鑒定人不但具備寬厚、扎實的病理學基礎，還應了解和掌握其他醫(yī)學學科的知識，解釋和論證案件中死者的死亡過程和機制。在實際鑒定工作中，應科學、客觀的對待每一個案件，才能得出明確的鑒定意見。

　　參考文獻：

　　[1]復旦大學上海醫(yī)學院．實用內(nèi)科學（第13版）[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010．

　　[2]中華醫(yī)學會．臨床技術操作規(guī)范——重癥醫(yī)學分冊（第1版）[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2009．

　　[3]叢斌．法醫(yī)病理學（第5版）[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2017．

　　[4]葛均波，徐永健，王辰．內(nèi)科學（第9版）[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2018．