對比分析我國試點城市長期護理保險經辦管理模式及風險防控實施情況。方法：運用文獻研究，對比15個試點城市長期護理保險經辦管理模式及風險防控異同之處，選取上海、成都、荊門、嘉興長期護理保險相關負責人員進行問卷調查與訪談。結果：大部分試點城市長期護理保險采用“社商合作”的經辦管理模式，其經辦管理及風險防控體系已較為完備；但也存在失能評估標準不統(tǒng)一、缺乏客觀性，缺少風險防范機制等問題。結論：應從夯實“社商合作”經辦管理模式、擴大覆蓋面和保障范圍、健全失能評估標準、完善風險防范機制等方面著手，為長期護理保險制度的穩(wěn)步推行提供保障。

　　[關鍵詞]長期護理保險；經辦管理模式；風險防控

　　我國人口老齡化形勢日益嚴峻，老年人尤其是失能老年人的長期照護問題愈發(fā)突出。據預測，我國失能老年人總量將從2020年的4375萬人增加至2050年的9140萬人[1]。為此，人力資源和社會保障部和國家醫(yī)保局分別在2016年和2020年發(fā)布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》[2]和《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》[3]（以下簡稱《指導意見》），在我國選擇部分城市開展長期護理保險（以下簡稱長護險）試點工作。從推動長護險制度運營主體的角度來看，《指導意見》指出，“社會保險經辦機構可以探索委托管理、購買以及定制護理服務和護理產品等多種實施路徑，在確保基金安全和有效監(jiān)控前提下，積極發(fā)揮具有資質的商保公司等各類社會力量的作用，提高經辦管理能力”。這是從國家政策層面鼓勵社商合作，以提高長護險經辦管理能力。因此，探索社商合作機制，發(fā)揮商保公司的專業(yè)優(yōu)勢，為我國長護險制度的經辦管理發(fā)展指明了方向[4]。本文通過綜合對比試點城市長護險經辦管理模式，包含業(yè)務經辦流程、保障對象及評估標準、服務類型及支付標準等，從參保人、服務機構、評估人員、經辦部門4個不同主體探索長護險運行中可能存在的風險點，總結可借鑒的經驗。

　　1資料與方法

　　1.1資料來源

　　資料來源于政府官方網站、實地調研、專家咨詢和公開發(fā)表的研究文獻。其中，實地調研主要基于典型抽樣原則，從我國東中西部分別選取嘉興、上海、荊門、成都4個具有代表性的長護險試點城市開展調研。調研內容主要涉及長護險經辦管理與風險防控，如經辦管理模式、業(yè)務經辦流程、保障對象及評估標準、服務類型及支付標準、風險防控等。

　　1.2研究方法

　　通過文獻研究，對比15個試點城市長護險經辦管理模式及其風險防控的異同之處。同時，重點選取4個試點城市的醫(yī)保局、商保公司、服務機構相關負責人員進行問卷調查與訪談。采用歸納分析法，總結長護險運行中出現(xiàn)的問題及原因，并提出對策建議。

　　2結果

　　2.1經辦管理模式

　　長護險經辦管理模式主要有兩種：一是社保機構負責具體的經辦服務，如上海；二是以政府購買服務、社保負責監(jiān)督檢查的形式，委托給具有資質的商保公司承辦。目前來看，除上海以外的其余14個試點城市均采用“社商合作”的經辦管理模式。商保公司經辦模式又分為獨家承辦、片區(qū)共保、份額共保、環(huán)節(jié)共保4種形式，各有優(yōu)缺點（見表1）。2.1.1業(yè)務經辦流程調研發(fā)現(xiàn)，各地長護險業(yè)務經辦流程主要包括申請、受理審核、失能評估、結論與告知、評估結果公示等環(huán)節(jié)。其中，失能評估是重要組成部分，各調研地區(qū)呈現(xiàn)出差異。例如評估費用方面，大部分試點城市規(guī)定由長護險基金支付失能評定費用，少數(shù)城市由財政、個人支付，如上海對申請長護險待遇所發(fā)生的評估費用，由長護險基金支付80%，其余部分由個人承擔。2.1.2保障對象及評估標準。實地考察的4個試點城市中，浙江嘉興、四川成都、湖北荊門的保障對象均為重度失能人員，上海為輕、中、重度失能人員，且各地失能評估標準有所不同。全國試點城市中，大部分試點城市僅將重度失能人員作為保障對象；吉林長春、江蘇蘇州將中、重度失能人員納入保障范圍；山東青島、廣東廣州、江蘇南通等還將失智人員納入保障范圍。同時，各試點城市的失能等級評估標準不一，大多數(shù)以《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數(shù)評定量表）為評定依據，但從實施效果看，存在評定內容過于簡單、形式過于單一等問題，可能會將部分失能者排除在外。此外，評定方法以問卷形式為主，評估結果具有一定的主觀性。2.1.3服務類型及支付標準。截至2020年12月，試點城市不同服務方式下的支付標準如表2所示。護理類型主要有居家護理、機構護理，居家護理服務主要又分為兩種方式，一是向親屬購買服務，長護險基金給付到參保人的個人賬戶或者親屬；二是由定點機構定期上門提供居家護理，長護險基金給付到定點機構。支付方式分為按時間限額支付、按床日定額付費或按報銷比例支付等。

　　2.2風險防控

　　長護險制度若存在風險防范意識不強、制度建設不夠健全等問題，將容易出現(xiàn)參保人或監(jiān)護人、定點護理機構、評估機構、經辦機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長護險基金的不良行為，威脅長護險基金安全[5]。本文對長護險整個運行體系涉及的不同主體進行風險識別，分析不同主體的風險點及其成因（見表3）。

　　3討論與建議

　　探索合理的經辦管理模式是建立和實施長護險制度面臨的首要問題。目前來看，“社商合作”模式將成為未來主流的發(fā)展趨勢。該模式能夠發(fā)揮各主體的積極性，利用自身資源和優(yōu)勢共同推進長護險制度的健康運行，并且解決部分地區(qū)政府經辦機構效率偏低、體制不夠靈活的問題，緩解長護險的經辦壓力。同時，鼓勵采用多家商保公司共保的形式，合作為主、競爭為輔，這樣可整合多家商保公司的經辦優(yōu)勢與內部資源，避免形成“一家獨大”的局面，建立優(yōu)勝劣汰的良性競爭機制，提高商保公司的經辦能力。此外，應注重服務質量監(jiān)管問題，可設立統(tǒng)一的經辦流程和標準，加強信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通，避免異地申請、評估和監(jiān)管等問題。目前，各試點城市在長護險經辦管理及風險防控方面已形成較為完備的政策體系，取得了階段性成果，但仍存在一些問題，如多數(shù)試點城市失能評估標準不統(tǒng)一、缺乏客觀性，保障范圍與待遇水平有限，缺乏風險防范機制等，導致長護險基金安全受到威脅，制約長護險制度的可持續(xù)發(fā)展。對此，未來推行長護險制度應重點從以下三方面著手。

　　3.1建立科學的失能評估標準

　　長護險制度以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對象，重點解決重度失能人員基本生活照料和與之相關的醫(yī)療護理等所需費用，運行初期將有限的資源用在最需要的人群上，不僅能夠保證制度的良性運行、節(jié)約資源，而且不會給單位和個人產生過度的繳費壓力[6]。目前，國內失能等級評估工具以Barthel指數(shù)為主[7]，并結合病種、病情及中文簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）等進行輔助判斷[8]。在失能評估工具選擇中應重點考慮：制度建設尚處于起步階段，評估內容應與當?shù)亻L期護理服務提供能力相匹配；開發(fā)相應的失能評估鑒定信息系統(tǒng)，避免評估時帶有較強的主觀意識和人為因素干擾；在條目評價上，應采用計量方式，方便后續(xù)數(shù)據分析[9]；制定科學的長期護理需求評估標準，保證失能評估的公正和客觀性。

　　3.2動態(tài)調整服務內容及支付標準，構建失能預防體系

　　在確定服務類型及支付標準時應重點考慮：制度實施前，根據各地護理服務供給市場實際情況，確定護理服務的形式，制定護理服務項目內容及支付標準，值得注意的是，精神慰藉類服務項目因無明確的服務操作規(guī)范，服務監(jiān)督困難，建議政策起步時暫時不納入；制度實施初期，及時分析服務內容及支付標準在實際運用中產生的問題，根據實際情況不斷對其進行調整[10]；制度實施后期，依托護理機構建立失能預防體系，降低老年人失能的發(fā)生，有效減少長護險基金支出。

　　3.3建立長護險風險防控機制

　　參保人方面，現(xiàn)階段我國長護險將所有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人群參保納入保險范圍，具有普遍性和廣泛性，符合大數(shù)法則定律，能夠有效避免逆選擇問題，從而建立起全民投保的風險分擔機制[11]。享受長護險待遇的過程中，應定期（如每年）對參保人身體狀況進行復審，重新評估護理等級，免除參保人對護理服務的依賴，防止過度享受長護險服務待遇的情況。服務機構方面，首先，根據長護險政策規(guī)定的服務項目，制定相應的服務項目操作規(guī)范，供定點機構在服務實施過程中統(tǒng)一服務標準。其次，建立以護理對象安全為中心的風險管理制度，組織培訓生活照料操作規(guī)程及專業(yè)護理臨床實踐指南、臨床路徑等知識，提高護理服務人員的法律常識、風險意識和應急能力。最后，建立巡查制度，規(guī)范機構行為，配合政府主管部門對長護險保障對象及護理服務機構情況進行跟蹤核查。護理等級評估方面，一是制定嚴格的評估人員準入標準，評估人員應由具有醫(yī)療、護理、康復等中級以上職稱的專業(yè)技術人員及其他相關專業(yè)技術人員、社會工作者等組成，且在上崗前進行統(tǒng)一的培訓，保證評估標準的客觀一致。二是使用信息系統(tǒng)進行失能評定，評估人員負責信息采集，由系統(tǒng)計算得分及認定評估結果，可在一定程度上避免評估結果的主觀性。經辦部門方面，一是完善長護險經辦管理制度，明確長護險經辦工作要求與具體任務，逐步提升服務質量。二是嚴格執(zhí)行考評考核制度。根據業(yè)務不同，細化工作職責、業(yè)務流程和經辦要求，有計劃、分類別開展經辦人員的系統(tǒng)培訓，制定工作目標管理考核辦法，加強日常業(yè)務經辦督辦。三是嚴格按“政務信息公開條例”的有關規(guī)定，通過媒體及時將長護險相關政策法規(guī)、辦事程序和業(yè)務流程等信息向社會公眾披露，自覺接受群眾監(jiān)督[12]。

　　作者:付思佳 張良文 闕霜 方亞